“反芻”影像學(xué)教學(xué)的應(yīng)用

楊國(guó)英 趙殿輝 陸青云 許建國(guó)

摘要：目的：評(píng)估改良后PBL用于影像學(xué)病例討論和教學(xué)中的效果。材料和方法：基于PBL理念，以問(wèn)題為導(dǎo)向，采用前期病例討論，后期反饋教學(xué)方法，評(píng)估了387例影像病例討論的過(guò)程和效果。評(píng)價(jià)參與者的參與性、交流能力、研討精神等。結(jié)果：討論前298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。討論前后比較，通過(guò)討論，征象的發(fā)現(xiàn)率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個(gè)。整個(gè)討論過(guò)程，參與性最強(qiáng)的是臨床醫(yī)師（平均18.5分）;影像?？漆t(yī)師有較強(qiáng)的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規(guī)培醫(yī)師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過(guò)學(xué)習(xí)，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對(duì)三基的掌握成績(jī)平均提高了17.8分（P<0.05）。結(jié)論：改良的PBL應(yīng)用于影像學(xué)教學(xué)，兼顧了臨床和教學(xué)，提高了教學(xué)效益，鍛煉了規(guī)培醫(yī)師和住院醫(yī)師的臨床技能。

關(guān)鍵詞：基于問(wèn)題的教學(xué)方法;教學(xué);醫(yī)學(xué)影像

中圖分類號(hào)：G642.0;R4 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2016）41-0206-03

隨著影像規(guī)培制度的實(shí)施，有效的影像科醫(yī)師的培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)合格的影像學(xué)技術(shù)人才是至關(guān)重要的。通過(guò)5年的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生掌握了一定的基礎(chǔ)知識(shí)，但如何將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床是規(guī)培階段必需解決的問(wèn)題。PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）是以學(xué)生為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法，提倡培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題意識(shí)，重視學(xué)生學(xué)習(xí)方法，注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，使學(xué)生增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力?；谶@一理念，在學(xué)生掌握了一定基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，在日常帶教中，結(jié)合臨床工作，對(duì)臨床病例進(jìn)行討論的過(guò)程中，積極融入PBL的理念，寓教于臨床，將基本理論、基本知識(shí)和基本技能反復(fù)貫穿于臨床工作中。我們通過(guò)分析387例實(shí)施改良后PBL討論病例模式，評(píng)估討論過(guò)程及結(jié)果，探討PBL在臨床工作和教學(xué)中實(shí)施情況。

材料和方法

387例影像學(xué)病例包括普通X線檢查、CT、MR及DSA。參與討論的醫(yī)師共包括13名影像專業(yè)醫(yī)師（高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱3人），影像醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師8人，全科規(guī)培醫(yī)師14人;臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師16人。平均每個(gè)病例參與討論的人數(shù)為8.6人±2.3人;每個(gè)病例平均讀片討論時(shí)間為18.6min±7.5min，討論時(shí)間安排在每個(gè)工作日8：00am-9：00am。前一日由主讀醫(yī)師選取有討論價(jià)值的病例，并通過(guò)PACS和RIS通知相關(guān)人員進(jìn)行討論前準(zhǔn)備，包括病史的了解和采集，相關(guān)檢查和實(shí)驗(yàn)室資料等。當(dāng)班醫(yī)師（住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師）首先描述所見(jiàn)征象，然后結(jié)合臨床資料做出診斷，提出鑒別診斷。參與醫(yī)師各抒己見(jiàn)，同時(shí)提出各自的診斷意見(jiàn)。讀片主持醫(yī)師進(jìn)行歸納、總結(jié)，做出診斷。整個(gè)讀片討論過(guò)程由教學(xué)秘書進(jìn)行歸納、總結(jié)，待材料完善后（如病理或臨床診斷明確后），再由主持讀片醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析，即“反芻”消化，系統(tǒng)講解和討論相關(guān)的臨床、影像知識(shí)。特別是對(duì)前瞻性讀片中的不足及差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)，以避免重復(fù)的差錯(cuò)出現(xiàn)。主要考評(píng)和測(cè)評(píng)方法包括：由3名高年資醫(yī)師對(duì)參與討論的規(guī)培醫(yī)師的基本知識(shí)和基本理論掌握情況、征象、語(yǔ)言表達(dá)能力、邏輯思維能力、診斷可靠性等多方面進(jìn)行測(cè)評(píng)、記錄。評(píng)估整個(gè)討論過(guò)程中采用量表評(píng)估討論醫(yī)師的參與性、交流能力、研討精神等。科室對(duì)規(guī)培生的入科根據(jù)教學(xué)大綱的預(yù)測(cè)評(píng)和出科測(cè)評(píng)，采用選擇題模式進(jìn)行測(cè)評(píng)。

結(jié)果

分析387例影像病例討論后的總結(jié)資料，提供相應(yīng)的影像學(xué)資料，當(dāng)班醫(yī)師（住院醫(yī)師或2年以上的規(guī)培醫(yī)師）介紹主訴、病史及相關(guān)臨床資料;分析影像學(xué)資料的征象及異常表現(xiàn)，做出影像學(xué)診斷，由參與討論的醫(yī)師對(duì)當(dāng)班醫(yī)師的診斷和征象的描述進(jìn)行評(píng)判和分析，提出不同意見(jiàn)，病例討論前初步診斷，298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。討論前后比較，通過(guò)討論，征象的發(fā)現(xiàn)率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個(gè)。整個(gè)討論過(guò)程，參與性最強(qiáng)的是臨床醫(yī)師（平均18.5分）;影像?？漆t(yī)師有較強(qiáng)的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規(guī)培醫(yī)師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過(guò)學(xué)習(xí)，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對(duì)三基的掌握成績(jī)平均提高了17.8分（P<0.05）。

討論

PBL是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）的簡(jiǎn)稱，是基于現(xiàn)實(shí)世界以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[1]。此類教學(xué)法在一些世界著名院校得到了發(fā)揚(yáng)[2]。特別是在醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用，通過(guò)加強(qiáng)師生間的有效互動(dòng)，提高學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，增強(qiáng)學(xué)生間的協(xié)作將使得學(xué)習(xí)更為有效[3]。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主;PBL將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中;它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[4]。

自2000年以來(lái)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校試行PBL教學(xué)法均取得了一定的成績(jī)，這種新型教學(xué)方法正被國(guó)內(nèi)外廣大臨床教育工作者所重視[5-6]。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療體系的改革，信息傳遞的高效以及知識(shí)更新的快速程度，使原有的醫(yī)學(xué)教育體系處于低效率水平，因此，有必要要求醫(yī)學(xué)教育采取一種高效率的教學(xué)方法，以充分挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛能、自學(xué)能力及創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力等。PBL是“基于問(wèn)題的教學(xué)”，是一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。而且PBL教學(xué)法使臨床實(shí)習(xí)生的臨床操作能力、綜合分析能力、自學(xué)能力、探索創(chuàng)新能力、查閱資料能力及溝通表達(dá)能力得到提高[7]。

但經(jīng)典的PBL教學(xué)耗時(shí)太多，特別是師資力量要求太高，只能在師資力量較強(qiáng)的教學(xué)機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。作為一個(gè)基層醫(yī)院，臨床一線工作繁忙，師資力量不足，難以有效開(kāi)展。如何在不影響臨床工作的同時(shí)又兼顧了教學(xué)，這是我們工作的出發(fā)點(diǎn)。每位醫(yī)師不僅擔(dān)負(fù)著繁重的臨床工作，還要完成教學(xué)和科研等相關(guān)職責(zé)。只有將三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能達(dá)到事半功倍的效果。與經(jīng)典的PBL相比，通過(guò)改良，前期沒(méi)有固定的課件，完全采用臨床病例，學(xué)生準(zhǔn)備時(shí)間較短，后期通過(guò)討論和其他方法獲得診斷結(jié)果后再進(jìn)行歸納、總結(jié)，進(jìn)行“反芻”消化，從中發(fā)現(xiàn)自身的不足，在工作實(shí)踐中理解和掌握了相關(guān)的知識(shí)。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是通過(guò)分析患者的解剖和病理圖像，結(jié)合臨床的病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等信息資料來(lái)診斷疾病的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)包括普通X線、CT、MR、超聲、核醫(yī)學(xué)等各種影像學(xué)檢查方法，涉及臨床多個(gè)學(xué)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)擁有大量的影像學(xué)數(shù)據(jù)，為了獲得準(zhǔn)確的診斷，往往需要影像科醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師相互合作，反復(fù)討論，去偽存真，才能獲得準(zhǔn)確可靠的診斷。

由于個(gè)人知識(shí)水平的局限性及對(duì)問(wèn)題認(rèn)識(shí)的程度和看待問(wèn)題的不同角度，在影像學(xué)診斷中往往存在較大的局限性和診斷的失誤，集體讀片討論可以通過(guò)相互的補(bǔ)充、腦力激蕩，使對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更深入、更全面，往往可以糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，在討論過(guò)程中，貫穿著臨床基本知識(shí)和基本技能的應(yīng)用，特別是通過(guò)討論，可以發(fā)現(xiàn)個(gè)人的知識(shí)和邏輯缺陷。整個(gè)討論過(guò)程，主要問(wèn)題在于做出準(zhǔn)確的診斷，圍繞這一中心問(wèn)題，需要掌握多方面知識(shí)，包括解剖、病理、生理、影像學(xué)技術(shù)及臨床相關(guān)資料等。通過(guò)最終反饋，往往可以舉一反三，對(duì)相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行創(chuàng)造性探討。通過(guò)討論，發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題，如觀察不仔細(xì)，不全面，遺漏征象和病變;許多病變較細(xì)微、隱匿，不認(rèn)真觀察往往會(huì)導(dǎo)致漏診;對(duì)所見(jiàn)的異常錯(cuò)誤的判讀，如腫塊的定性，炎癥腫塊還是惡性腫瘤？利用基本理論和基本知識(shí)，分析各個(gè)征象之間的關(guān)系可以提供許多有價(jià)值的信息。在通過(guò)討論獲得診斷的同時(shí)，必需有效地將基本知識(shí)及基本理論貫穿其中，使基本知識(shí)和基本理論在臨床得到應(yīng)用，從而加深對(duì)知識(shí)的理解，更好地掌握了基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)，將疾病的臨床、病理、實(shí)驗(yàn)室、影像等各方面進(jìn)行橫向系統(tǒng)的聯(lián)系，對(duì)該病有了更為全面的認(rèn)識(shí)。規(guī)培生對(duì)于基礎(chǔ)理論和知識(shí)掌握的程度與其研討精神是相關(guān)的，對(duì)于理論知識(shí)掌握較扎實(shí)的規(guī)培生有著較高的研討精神，因此，規(guī)培生傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)是不可或缺的。教學(xué)的目的是通過(guò)病例來(lái)理解所學(xué)的基本知識(shí)和基本理論，而日常工作則是靈活應(yīng)用所掌握的知識(shí)和理論去解決臨床的診斷問(wèn)題和治療。我們將PBL理念融入日常病例討論中并進(jìn)行改良，前期討論側(cè)重于解決臨床問(wèn)題，后期回顧性分析如同牛的反芻，消化吸收了相關(guān)的知識(shí)和理論，同時(shí)也獲得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。二者的結(jié)合同時(shí)保障了臨床和教學(xué)任務(wù)，并將PBL和傳統(tǒng)的教學(xué)方式相結(jié)合，避免了單一教學(xué)不足。盡管傳統(tǒng)教學(xué)存在理論與實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等缺點(diǎn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，經(jīng)過(guò)了許多代人的不懈努力，許多知識(shí)和理論寫進(jìn)教科書，經(jīng)過(guò)了臨床反復(fù)實(shí)踐，經(jīng)典的教學(xué)模式系統(tǒng)全面灌輸給每個(gè)學(xué)生，盡管學(xué)生掌握的程度不一樣，但這種系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對(duì)于今后的解決問(wèn)題打下了重要的理論基礎(chǔ)。對(duì)每位學(xué)生這一過(guò)程是不可或缺的[8]。

實(shí)踐證明，基本理論和基本知識(shí)掌握的好的醫(yī)師對(duì)PBL這一學(xué)習(xí)模式的參與性、積極性更高。PBL可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)在動(dòng)力，發(fā)揮主觀能動(dòng)性促進(jìn)學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式對(duì)知識(shí)本身內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握不夠。醫(yī)學(xué)教學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力;另一方面又必須要依托深厚的、系統(tǒng)的、完整的理論知識(shí)基礎(chǔ)。因此，PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中也存在缺陷：（1）PBL教學(xué)要求學(xué)生課外查閱大量資料，對(duì)于學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，可能產(chǎn)生抵觸情緒，影響實(shí)施效果。（2）PBL教學(xué)模式注重解決問(wèn)題，忽略了知識(shí)連貫性、系統(tǒng)性、深入性的掌握。（3）PBL教學(xué)模式對(duì)教師的要求較高，是否設(shè)置關(guān)鍵性和邏輯性較強(qiáng)的教學(xué)問(wèn)題，是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵[9]。通過(guò)改良后的PBL其學(xué)習(xí)的宗旨不變，以問(wèn)題為中心，同時(shí)，也發(fā)揮了教師群體的積極性，凸顯了教師的臨床能力和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，后期反饋學(xué)習(xí)，兼顧了不同程度和不同水平的學(xué)生，對(duì)于主動(dòng)的學(xué)生可以在教師的帶領(lǐng)下參與前期的醫(yī)療工作，對(duì)于后進(jìn)的學(xué)生，后期的補(bǔ)課對(duì)掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論有更大的價(jià)值。并且，對(duì)于總結(jié)歸納的病例教案也可再用于經(jīng)典的PBL教學(xué)中。

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Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

（Department of Radiology，Zhabei Central Hospital，Jingan district，Shanghai 200070，China）

Abstract：Objective：To evaluate the effect of post-modified PBL（Problem based learning） in medical imaging case discussion and teaching. Methods：With the PBL idea and based problem the teaching method of pre-case discussion correlation with ?a later feedback teaching were administrated in 387 cases. The participants were evaluated in participation，ability of communication，discussion. Results：Correct location diagnosis in 298 cases and correct qualitative diagnosis in 275 pre-discussion.Correct location diagnosis in 364 cases and correct qualitative diagnosis in 347 after discussion （P<0.01）.The discovery rate of signs increased to the 24.7% and correcting 71 mistakes of signs.At the process of discussion，The clinical doctors have better ability in participation（average 18.5），the radiologists better in communication and discussion （average 17.8，17.3）.The training doctors lack in ability of discussion（average 11.2）.After learning the ability of training-doctor improved in participation，communication，discussion.The grade of ?basic theory and operation improved significantly（average 17.8，P<0.01）.Conclusion：The medical imaging teaching method with post-modified PBL combined with clinical improved the effect and give the valuable clinical training.

Key words：PBL （problem based learning）;teaching;medical imaging