孕婦“臥床休息”？可以免了！

在婦產(chǎn)科的處方中，“臥床休息”（bed rest）被開立的頻率和次數(shù)絕對名列前茅，舉凡先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、子癇前期，臥床休息幾乎是無可免俗、優(yōu)先被考慮的醫(yī)囑。

對產(chǎn)科醫(yī)師而言，囑咐孕婦回家好好臥床，多多休息，展現(xiàn)了視病猶親的風(fēng)范，是最佳的診間關(guān)懷語；此一處方也可以是立即打發(fā)病患，持續(xù)觀察病情，追蹤反應(yīng)的最佳緩兵計；行為型處方亦可同時避開藥物醫(yī)囑 ABCDX 副作用、并發(fā)癥的多重風(fēng)險；不管療效如何，最少符合醫(yī)療 Do no harm 的最高原則，開來絲毫不必猶豫，絕無心理負(fù)擔(dān)。

對孕婦而言，來自醫(yī)者噓寒問暖式的建議，貼心關(guān)懷的囑咐，則猶如心靈雞湯，精神維生素，絕對暖我心；而接獲一個形而至上，不必打針吃藥的醫(yī)令，顯示孕期病況并不嚴(yán)重，且可稱機(jī)要一紙休息證明，名正言順臥大床休長假，也絕對稱我意。醫(yī)病雙方，如獲至寶，樂得輕松。

臥床休息真有那么神？不費成本，適用于各種孕期難癥，且避開副作用？最近一期的婦產(chǎn)科學(xué)期刊，美國密西根大學(xué)醫(yī)院羅倫斯教授，整理了近期孕期臥床休息最佳論文四篇；其結(jié)論出乎一般人意料，對習(xí)慣性開立此一處方者，如當(dāng)頭棒喝！

對宮頸較短孕婦的限制活動

美國母胎醫(yī)學(xué)研究聯(lián)盟針對 646 位單胎、宮頸較短（少于 3 公分）的孕婦所作的研究，其中 39% 孕婦被建議限制活動。雖然活動限制組孕婦年齡稍大、平均宮頸稍短、漏斗型宮頸及羊膜腔內(nèi)雜質(zhì)較常見。

活動限制組在 37 孕周前早產(chǎn)的風(fēng)險（37%）遠(yuǎn)高于正?；顒咏M（17%）；排除掉統(tǒng)計上的干擾因素后，活動限制引致早產(chǎn)的加成風(fēng)險為 2.37 倍?；顒酉拗埔?34 孕周前早產(chǎn)的風(fēng)險亦然。

結(jié)論：單胎宮頸較短孕婦限制活動不會減少，而且可能提高早產(chǎn)的風(fēng)險。

文獻(xiàn)：Grobman WA， Gilbert SA， Iams JD， Spong CY， Saade G， Mercer BM， et al. Activity restriction among women with a short cervix. Obstet Gynecol 2013；121：1181–6. Available at.

孕期臥床休息“處方”：不符合倫理，缺乏實證

回顧臥床休息對先兆流產(chǎn)（兩項研究，64 個孕婦）、高血壓的治療（四項研究，449 個孕婦），對子癇前期（兩項研究，106 個孕婦）、單胎早產(chǎn)（一項研究，1266 個孕婦）、多胎早產(chǎn)（七項研究，713 個孕婦）及胎兒成長異常（一項研究，107 個孕婦）的預(yù)防之益處的臨床試驗。

以上所有研究的結(jié)論都顯示，臥床休息沒有好處，副作用倒是出現(xiàn)了，包括血栓栓塞相對風(fēng)險高 19 倍，骨質(zhì)流失相對風(fēng)險高 3 倍；另外，長期臥床休息亦容易導(dǎo)致孕婦肌肉不協(xié)調(diào)、肺功能失調(diào)、心理挫折、家族壓力等并發(fā)癥。實證未認(rèn)定有益處，而確認(rèn)具副作用，基于醫(yī)學(xué)倫理遵重自主、不傷害、行善、公平四原則考量，對孕婦開立臥床休息的“處方”被認(rèn)定是不符合醫(yī)學(xué)倫理。

結(jié)論：由于孕期臥床休息已被證實缺乏益處且存在副作用，被認(rèn)定是一個違反醫(yī)學(xué)倫理的處方，只建議局限在知情同意下的臨床試驗中有條件被使用。

文獻(xiàn)：McCall CA， Grimes DA， Lyerly AD. “Therapeutic” bed rest in pregnancy： unethical and unsupported by data. Obstet Gynecol 2013；121：1305–8. Available at.

產(chǎn)前開立臥床休息“處方”缺乏實證

本薈萃分析深入探討相關(guān)文獻(xiàn)并強(qiáng)調(diào)限制活動的副作用。限制活動透過減少流體靜壓力梯度，頭位液體流向，減少肌肉負(fù)擔(dān)及重力負(fù)荷等機(jī)制產(chǎn)生的副作用包括：

1）心血管及心肺系統(tǒng)：下肢液體頭位轉(zhuǎn)移，血液循環(huán)重新分配，改變肺功能及氣體交換，改變心功能及心臟大小，改變血壓，改變微循環(huán)功能及周邊微血管脈動，降低正常體位負(fù)荷，降低最大運動限度，減少紅血球質(zhì)量，減少血漿容積，降低下體功能；

2）骨骼肌肉系統(tǒng)：改變身體代謝，肌肉逐漸萎縮，改變肌肉代謝，改變肌肉功能，骨質(zhì)流失，鈣離子代謝及升鈣荷爾蒙改變；

3）水液及電解質(zhì)：腎臟血流動力學(xué)改變，改變荷爾蒙分泌，改變尿量及成份，細(xì)胞內(nèi)水份及鹽份流失，身體內(nèi)水份及鹽份流失。孕期限制活動對胎兒的副作用為低出生體重。心理的不良影響包括：郁抑癥、壓力增加、無聊、罪犯感、家族壓力、角色混淆、經(jīng)濟(jì)問題、無法自我控制、擔(dān)心母胎健康、擔(dān)心家庭狀況、擔(dān)心家人、家庭疏離感。

結(jié)論：本薈萃分析指明孕期限制活動的確導(dǎo)致傷害。謹(jǐn)記不傷害原則。

文獻(xiàn)：Maloni JA. Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol 2011；6：385–93. Available at.

孕期臥床休息：是該將此議題束之樓閣的時候了

美國的統(tǒng)計分析顯示95% 的婦產(chǎn)科醫(yī)師曾經(jīng)開立臥床休息的處方給孕婦，每年影響著 80 萬人次的孕婦。最近由于大家關(guān)注宮頸偏短與早產(chǎn)的相關(guān)議題，相信此一處方被開立的機(jī)會亦將順勢升高。

從經(jīng)濟(jì)觀點分析，因孕期臥床休息每年發(fā)生的經(jīng)濟(jì)損失金額可達(dá)20-70億美元。76% 的母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師相信臥床休息對早產(chǎn)防治效果有限或無效果，但仍然有71%開立此一處方。56%的母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師相信臥床休息對早產(chǎn)期胎膜早破治療效果有限或無效果，但仍然有87%開立此一處方。

臥床休息處方被普遍開立的可能原因包括，擔(dān)心未提供介入方式發(fā)生不良結(jié)局，以往的成功經(jīng)驗，相信其安全性及不耗費用。作者建議開立此一處方的醫(yī)師應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)考量臥床休息的利和弊。醫(yī)學(xué)界更應(yīng)該提出一個徹底將臥床休息或限制孕婦活動議題束之樓閣的有效策略。

結(jié)論：大部分婦產(chǎn)科醫(yī)師開立限制孕婦活動的處方，而大部分認(rèn)為此一處方無效。臥床休息并非完全不耗費成本。

文獻(xiàn)：Biggio JR Jr. Bed rest in pregnancy： time to put the issue to rest. Obstet Gynecol 2013；121：1158–60. Available at.

來源：丁香園