咯血的診斷與治療

咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。其病因繁多，可因支氣管、肺部、心血管或全身性疾病（按解剖部位分）引起。按病因可分為：感染性疾病、腫瘤、支氣管、肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常、血液病、免疫性疾病、肺損傷和物理因素等。

如從發(fā)生頻率高低來(lái)看，最常見(jiàn)的病因依次為：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫等。此外，雖經(jīng)詳細(xì)檢查，仍有20%的咯血者病因始終難以明確。

詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解

1、咯血發(fā)生的急緩、咯血量、性狀、有無(wú)咳痰、是初次還是多次、咯血前有無(wú)喉癢等。

2、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸等，以及與月經(jīng)的關(guān)系等。

體格檢查

觀察咯血的量、性質(zhì)和顏色；病人的一般狀態(tài)，特別是血壓、脈搏、呼吸和心率；神志、皮膚顏色、有無(wú)貧血、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)和杵壯指（趾）、淋巴結(jié)大小；肺內(nèi)呼吸音變化，有無(wú)羅音、心臟雜音、心律，肝脾大小，有無(wú)下肢水腫等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查

1、三大常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞積壓及其動(dòng)態(tài)變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)、尿檢中有無(wú)紅、白細(xì)胞，便有無(wú)潛血等。

2、凝血功能：出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等。

3、痰液檢查：痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲(chóng)卵、真菌等， 痰細(xì)菌培養(yǎng)。

4、X線檢查：胸部后前位及側(cè)位攝影、必要時(shí)進(jìn)行高分辨率計(jì)算機(jī)體層X(jué)線攝影（HRCT） 檢查。

5、纖維支氣管鏡檢查：找到出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療。

6、支氣管動(dòng)脈造影：如懷疑支氣管動(dòng)脈出血（如支氣管擴(kuò)張等），為了明確出血部位和進(jìn)行治療，可考慮此項(xiàng)檢查。

7、肺動(dòng)脈造影：懷疑肺動(dòng)脈出血如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺可考慮此項(xiàng)檢查。

8、其他：超聲心動(dòng)圖、骨髓檢查、免疫系統(tǒng)檢查等。

診斷及鑒別診斷

1、應(yīng)注意與嘔血相鑒別

2、咯血量的確定

小量咯血：24小時(shí)咯血<100 ml。

中量咯血：24小時(shí)咯血100 ～500 ml。

大量咯血：24小時(shí)咯血>500 ml（或一次咯血>100 ml）即為大咯血。

一次性咯血量達(dá)1500～2000 ml可發(fā)生失血性休克。有時(shí)咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致，肺功能嚴(yán)重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息時(shí)，即使少量咯血也可致命。

3、初步確定出血部位

可以根據(jù)病史、體檢、X 線胸部檢查結(jié)果初步判斷咯血來(lái)源部位。

4、進(jìn)一步做出病因診斷

綜合病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，明確咯血的病因。

⑴、支氣管擴(kuò)張癥

幼年時(shí)患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等，此后有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，痰量較多，每天可達(dá)數(shù)百毫升；間斷呈膿性痰，痰液靜置后有分層現(xiàn)象（上層為泡沫、中層為漿液膿性、下層為壞死組織）。約10%的病人平時(shí)無(wú)病狀，咯血為其唯一癥狀（干性支氣管擴(kuò)張）。病人肺部可有局限性持續(xù)固定的濕羅音，可有杵狀指（趾），X線平片兩下肺紋理重、有卷發(fā)樣或蜂窩樣改變。HRCT和支氣管造影有助于明確診斷。

⑵、肺結(jié)核

除咯血外，可有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲減退，痰中帶血，肺尖可聞及濕羅音。X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位，痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷，必要且具備條件時(shí)可進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)。

⑶、支氣管肺癌

多見(jiàn)與45歲以上，男性多于女性，多為長(zhǎng)期大量吸煙者。多表現(xiàn)為痰中帶血，量不多但常反復(fù)出現(xiàn)，常伴胸痛，可有局限性哮鳴音，有杵狀指（趾）。X線胸片、CT及纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于明確診斷。

⑷、慢性支氣管炎

多有長(zhǎng)期吸煙史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季發(fā)作或加劇。一般為小量咯血， 咯血常與感染加重有關(guān)，經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血。體檢可聞及彌漫性干羅音或散在濕羅音。

⑸、支氣管內(nèi)膜結(jié)核

多發(fā)生在青壯年，長(zhǎng)期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低熱、盜汗、消瘦，X線胸片可無(wú)異常，痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷。

⑹、肺炎

肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰，伴高熱、病變累及胸膜時(shí)可有胸膜性胸痛，局部叩診呈濁音或肺實(shí)變體征，聽(tīng)診可聞及濕羅音。血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，X線胸片可見(jiàn)炎性病灶?？咕幬镏委煻嘤行?。此外，克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣。

⑺、肺梗死

除咯血外，常有胸痛、突發(fā)性呼吸困難， 咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后。常有下肢深靜脈血栓，心電圖、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥-二聚體、胸部增強(qiáng)CT等檢查有助于診斷。

⑻、肺膿腫

高熱，大量膿臭痰，白細(xì)胞升高，慢性病人有杵狀指（趾），X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段，有液平面，周圍有炎性浸潤(rùn)。

⑼、支氣管肺囊腫

繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，其壁較薄，界限清楚，密度均勻。

⑽、塵肺

頑固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影，診斷主要靠職業(yè)史。

⑾、肺出血-腎炎綜合征

常見(jiàn)于中年男性，反復(fù)咯血伴呼吸困難，繼之出現(xiàn)蛋白尿、血尿，X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗體陽(yáng)性或腎活檢可明確診斷。

⑿、月經(jīng)性咯血

常于月經(jīng)前2～3天咯血，月經(jīng)期過(guò)后停止，并反復(fù)發(fā)生。

⒀、免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷

咯血伴長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)損害、皮膚黏膜損害、多臟器受累、肺部陰影及抗菌藥治療無(wú)效時(shí)，需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能。

5、伴隨癥狀的意義

咯血伴發(fā)熱：多見(jiàn)于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血管炎、支氣管癌。

咯血伴胸痛：可見(jiàn)于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、支氣管癌。

咯血伴大量膿痰：可見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管癌合并感染。

咯血伴嗆咳：可見(jiàn)于支氣管癌、肺炎。

咯血伴皮膚黏膜出血：可見(jiàn)于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、自身免疫病。

咯血伴黃疸：可見(jiàn)于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。

治 療

治療原則：治療原發(fā)病、止血、防止并發(fā)癥、維持患者生命功能。

1、鎮(zhèn)靜、休息：小量咯血無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。中量以上咯血需臥床休息，患側(cè)臥位或平臥位。對(duì)精神緊張、恐懼不安者，應(yīng)解除其顧慮，必要時(shí)可給予少量鎮(zhèn)靜藥?？人詣×业拇罂┭?，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，但禁用嗎啡，以免過(guò)度抑制咳嗽引起窒息。

2、加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察：中量以上咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸。鼓勵(lì)患者輕咳，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。保持呼吸道暢通，保持大便通暢。

3、大咯血患者應(yīng)開(kāi)放靜脈，備血，必要時(shí)補(bǔ)充血容量。

4、止血藥的應(yīng)用

⑴、垂體后葉素：能收縮肺小動(dòng)脈，使局部血流減少、血栓形成而止血。

⑵、酚妥拉明：通過(guò)直接擴(kuò)張血管平滑肌，降低肺動(dòng)靜脈壓而止血。

⑶、普魯卡因：有擴(kuò)張血管和鎮(zhèn)靜作用。

⑷、止血藥：

6- 氨基己酸：抑制纖溶酶原激活為纖溶酶， 從而抑制纖維蛋白溶解；

酚磺乙胺 （止血敏）：增強(qiáng)血小板和毛細(xì)血管功能；

安特諾新 （安絡(luò)血）：增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力；

維生素 K：促進(jìn)肝臟合成凝血酶原， 促進(jìn)凝血；

纖維蛋白原：可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體，后者在凝血因子 XII 的作用下形成纖維蛋白，促進(jìn)止血。

云南白藥：0.3～0.5g，每日 3 次口服。

⑸、糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用，減少血管通透性，可短期少量應(yīng)用。

5、氣管鏡止血：經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡清除積血并止血。

冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留 1 分鐘后吸出。

氣囊導(dǎo)管止血：氣囊堵塞出血支氣管，壓迫止血，防止窒息。24 小時(shí)后放松氣囊，觀察幾小時(shí)無(wú)出血可拔管。

激光冷凍止血。

6、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)

7、手術(shù)治療

8、大咯血窒息的處理

窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，咯血突然中止，呼吸困難，意識(shí)喪失。

處理：保持呼吸道暢通，足高頭底位，拍背；用開(kāi)口器打開(kāi)口腔，將舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部積血，氣管插管或切開(kāi)，吸氧，適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑。

來(lái)源：丁香園