神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗與微創(chuàng)軟通道對高血壓腦出血患者療效及炎癥因子水平和神經(jīng)功能評分的影響

朱蔚駿，成靜，陳普進，徐健

南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通226002

高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，起病急、進展快、病死率和致殘率高，早期確診和及時有效的救治可減輕腦水腫，避免腦神經(jīng)組織功能進一步受損，從而改善疾病預(yù)后，但大多患者經(jīng)過積極救治后仍會遺留神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。該病的治療關(guān)鍵是徹底清除血腫，避免再出血，切實提高腦神經(jīng)組織功能，與患者的病情嚴重程度和病理類型密切相關(guān)[2]。目前臨床對于HICH患者常見的手術(shù)治療有小骨窗血腫清除術(shù)（SWC）、微創(chuàng)軟通道引流術(shù)等，均能促進患者安全度過圍手術(shù)期，有效提高神經(jīng)功能和日常生活質(zhì)量，但兩種術(shù)式各具優(yōu)缺點，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的出血時間、出血量、生理機能、合并癥等具體病情，合理選擇個體化的手術(shù)方式，并做好圍術(shù)期管理[3]。該研究對該院2017年1月—2020年12月收治的70例HICH患者，分別采用神經(jīng)內(nèi)鏡下SWC和微創(chuàng)軟通道引流術(shù)，觀察對炎癥因子水平、神經(jīng)功能評分、臨床療效和疾病預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院神經(jīng)外科收治的70例HICH患者為研究對象，按數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中男20例，女15例；年齡46~78歲，平均（62.47±8.59）歲；病程2~37 h，平均（7.35±2.18）h；出血部位為基底節(jié)區(qū)13例，腦葉22例；出血量26~58 mL，平均（38.75±6.27）mL。對照組中男19例，女16例；年齡45~76歲，平均（62.39±8.57）歲；病程2~36 h，平均（7.32±2.16）h；出血部位為基底節(jié)區(qū)12例，腦葉23例；出血量25~59 mL，平均（38.69±6.25）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

病例選擇：①納入標準：經(jīng)病史、神經(jīng)缺損癥狀和影像學(xué)檢查，符合HICH的診斷標準[4]；基底節(jié)區(qū)及腦葉等幕上出血，首次發(fā)病，病程＜48 h；患方知情同意且經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。②排除標準：外傷性腦出血；腦腫瘤；腦血管畸形；腦疝形成，瀕死期；重要臟器功能衰竭；近期溶栓治療；凝血功能障礙；全身感染性和免疫性疾病。

1.2 方法

兩組患者圍術(shù)期均適當使用止血劑、質(zhì)子泵抑制劑和營養(yǎng)腦伸進組織藥物，防治感染，控制顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。①觀察組：在氣管插管全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡下SWC。在距顱內(nèi)血腫最近距離處做切口，分離指顱骨后鉆孔并按需擴大至2~3 cm，直視下切開硬腦膜后避開大血管，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下剪開軟腦膜和蛛網(wǎng)膜直至血腫處，清除血腫后將12號硅膠腦室引流管置于血腫殘腔內(nèi)持續(xù)引流，縫合硬腦膜[5]。術(shù)后2~4 d經(jīng)頭顱CT確定血腫基本清除后拔管。②對照組：在局部聯(lián)合靜脈麻醉下行微創(chuàng)軟通道引流術(shù)。在CT三維立體定位指引下，確定穿刺部位、路徑和深度；用手鉆垂直穿刺錐顱，9號硬膜外穿刺針刺破硬腦膜，將10號引流管置入血腫內(nèi)，緩慢抽出35%~50%積血；注入30 000~50 000 U尿激酶，使用三通管行密閉持續(xù)引流，3~4次/d；術(shù)后根據(jù)頭顱CT確定血腫＜6 mL后拔管。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標：觀察兩組手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量和甘露醇用量、術(shù)后顱內(nèi)壓等指標。②臨床指標：分別于術(shù)前和術(shù)后1周時，采集空腹靜脈血，預(yù)處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥指標水平；行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活能力（BI）評分的測評。③療效指標：觀察兩組的血腫殘留率、再出血發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥率、圍術(shù)期病死率等指標。術(shù)后顱內(nèi)積血＞10 mL為血腫殘留，術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)再次出現(xiàn)積血＞5 mL為再次出血。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著高于對照組，甘露醇用量和術(shù)后顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者臨床指標變化比較

手術(shù)前，兩組的hs-CRP和TNF-α水平、NIHSS和BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1周時，兩組的hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的NIHSS評分較治療前下降，BI評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者臨床指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in clinical indicators between the two groups(±s)

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2.3 兩組患者療效指標比較

兩組均無顱內(nèi)感染病例發(fā)生。觀察組的血腫殘留率和再出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥率略高于對照組，圍術(shù)期病死率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效指標比較[n（%）]Table 3 Comparison of curative effect indexes between the two groups[n（%）]

3 討論

HICH是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥，以老年患者居多，病情進展迅速，若得不到及時有效的救治，將危及患者的生命。HICH保守治療效果欠佳，治療的關(guān)鍵是在疾病的早期采取安全可靠的手術(shù)方法，有效清除顱內(nèi)血腫，解除血腫對腦實質(zhì)的壓迫，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓力，避免腦神經(jīng)組織的持續(xù)性和進一步的損害，減少顱內(nèi)再出血和并發(fā)癥的發(fā)生，促進腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[6]。如何選擇科學(xué)合理的手術(shù)方式，一直是神經(jīng)外科臨床工作者研究的重點課題。

微創(chuàng)軟通道引流術(shù)通過CT的三維立體成像功能，術(shù)前和術(shù)中制定穿刺的位置、進針的方向、徑路和深度等坐標指數(shù)，使用專用的穿刺針進行穿刺，無需另行切口，手術(shù)操作時間相對縮短；術(shù)中可避開額竇、重要的腦功能區(qū)和大血管分布區(qū)，手術(shù)的創(chuàng)傷較小，出血量明顯減少[7]。該研究中，觀察組的手術(shù)時間和出血量為（53.26±9.18）min和（34.52±6.83）mL，高于對照組的 （32.90±5.47）min和（21.38±4.55）mL（P＜0.05），提示SWC的創(chuàng)傷高于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)。程安林[8]對HICH患者分成采用CT定位輔助下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和SWC治療，穿刺引流術(shù)的手術(shù)時間為（1.65±0.63）h，顯著低于SWC組的（2.87±0.54）h（P＜0.05）；術(shù)中出血量為（44.34±4.71）mL，顯著低于SWC組的（242.16±56.89）mL（P＜0.05），明顯降低了術(shù)中的副損傷。SWC可在神經(jīng)內(nèi)鏡指引下徹底清除顱內(nèi)血腫，并給予精準的電凝止血，有效降低顱內(nèi)壓，減少甘露醇等脫水劑的使用量[9]。該研究中，觀察組的術(shù)后顱內(nèi)壓和甘露醇使用量均顯著低于對照組（P＜0.05），提示SWC對臨床癥狀的改善具有一定的優(yōu)勢。王峰曉[10]對HICH患者采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)的手術(shù)操作時間為（40.13±7.85）min，遠低于SWC的（106.34±20.06）min（P＜0.05），術(shù)后24 h的顱內(nèi)壓為（20.31±4.20）mmHg，高于SWC的（16.24±3.67）mmHg（P＜0.05），與該研究結(jié)果相一致。

SWC簡化了手術(shù)操作和降低了術(shù)中創(chuàng)傷，但對顱內(nèi)仍具有一定的創(chuàng)傷，可誘發(fā)機體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)；微創(chuàng)軟通道引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了腦組織的過多暴露、刺激和牽拉等損傷，對腦組織的創(chuàng)傷和刺激相對更小[11]。該研究顯示，術(shù)后1周時，兩組的hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)軟通道引流術(shù)患者術(shù)后的機體炎癥狀態(tài)優(yōu)于SWC。劉倩綾等[12]對HICH患者分別采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)和SWC，術(shù)后1周時兩組的血清hs-CRP和TNF-α水平均較術(shù)前下降，穿刺組的hs-CRP和TNF-α水平分別為（6.73±2.06）mg/mL和（38.86±3.84）pg/mL，顯著低于SWC的（7.86±1.55）mg/mL和（52.26±4.00）pg/mL（P＜0.05），可有效改善機體的炎癥狀態(tài)，與該研究結(jié)果相一致。

SWC是治療HICH的傳統(tǒng)術(shù)式，由大骨瓣開顱血腫清除術(shù)發(fā)展而來，借助神經(jīng)內(nèi)鏡時有效清除顱內(nèi)積血；微創(chuàng)軟通道引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過CT的三維立體成像功能，能夠比較準確地清除顱內(nèi)積血，促使神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。該研究顯示，術(shù)后1周時，兩組的NIHSS評分較治療前下降，BI評分升高（P＜0.05），有效促進了術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)；但術(shù)后兩組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種術(shù)式的康復(fù)效果無區(qū)別。劉永鋒等[14]對HICH患者分別采用微創(chuàng)軟通道引流術(shù)和SWC，術(shù)后兩組的NIHSS評分較前下降，ADL評分較前升高（P＜0.05），提示兩種術(shù)式均能顯著促進患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)；術(shù)后兩組的NIHSS評分分別為（11.26±3.65）分和（11.26±2.48）分（P＞0.05），提示兩種術(shù)式對患者的神經(jīng)康復(fù)效果無明顯區(qū)別，均與該研究的結(jié)果相一致。

SWC術(shù)中在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進行操作，類似于在直視下將顱內(nèi)血腫進行有效清除，并通過腦室引流管將殘余的積血和積液進行持續(xù)性充分引流[15]；軟通道引流術(shù)中只能清除部分血腫，術(shù)后通過尿激酶和持續(xù)性引流將殘余積血緩慢引流[16]。因此SWC不僅提高了血腫清除率，而且有效降低了術(shù)后的再出血率，促進了術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)，還降低了圍術(shù)期病死率[17]。但SWC需要在氣管插管全身麻醉，術(shù)中對顱骨鉆孔和切開硬腦膜，對機體和腦神經(jīng)組織的創(chuàng)傷高于軟通道引流術(shù)，可能會增加硬膜外血腫、呼吸道感染等并發(fā)癥率[18]。該研究顯示，觀察組的血腫殘留率和再出血發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），圍術(shù)期病死率略低于對照組，但并發(fā)癥率略高于對照組（P＞0.05），有效提高了康復(fù)效果，改善了疾病預(yù)后。王峰曉[10]對HICH患者采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)的首次血腫清除率為45.32%，遠低于SWC的71.28%（P＜0.05）。劉永鋒等[14]對HICH患者采用SWC術(shù)后血腫殘留量＞10 mL比率為6.67%，遠低于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的13.30%，再出血發(fā)生率為3.33%，遠低于微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的6.67%（P＜0.05）；兩組均未增加圍術(shù)期病死率，同時，肺部感染、顱內(nèi)感染和應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），顯示出較好的治療效果和改善了疾病預(yù)后，均與該研究結(jié)果相一致。楊春紅等[7]對HICH患者采用微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，遠低于SWC的20.69%（P＜0.05），與該研究結(jié)果不一致，經(jīng)分析該研究是在神經(jīng)內(nèi)鏡下行SWC，可顯著提高手術(shù)的順暢度，減少術(shù)中副損傷和術(shù)后并發(fā)癥率，促使患者安全度過圍術(shù)期相關(guān)。

綜上所述，HICH是神經(jīng)外科常見病和急危重癥之一，神經(jīng)內(nèi)鏡下SWC和微創(chuàng)軟通道引流術(shù)均具有較好的療效，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)的創(chuàng)傷較輕，SWC的血腫清除率更高，再出血率更低，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和病理類型，合理選擇個體化的手術(shù)方式。