擠壓臍帶對(duì)早產(chǎn)兒結(jié)局影響的研究進(jìn)展

梁雪英,唐 靜

(1.廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 產(chǎn)科,廣西 貴港,537100;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧,530001)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周的新生兒，其中胎齡<32周定義為極早胎齡兒，據(jù)WHO全球早產(chǎn)兒報(bào)告，全球每年有將近1 490萬早產(chǎn)兒出生，我國早產(chǎn)率高達(dá)7.1%[1]。新生兒從母體分娩出來以后需要建立呼吸和心臟循環(huán)以適應(yīng)宮腔外環(huán)境。而早產(chǎn)兒由于機(jī)體各大臟器發(fā)育較足月兒差，因此呼吸和心臟循環(huán)建立更差，易出現(xiàn)貧血、病理性黃疸、腦室內(nèi)出血、死亡等不良結(jié)局。大量研究表明，胎盤輸血可以有效提高早產(chǎn)兒鐵蛋白和血紅蛋白水平，從而改善貧血狀態(tài)。增加胎盤輸血的方法包括延遲斷臍和臍帶擠壓[2]。2014年WHO公布的新生兒指南認(rèn)為延遲斷臍對(duì)于降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局有較大的改善作用，但很多學(xué)者認(rèn)為，在等待臍帶搏動(dòng)消失再剪斷臍帶的1～3min內(nèi)早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)缺氧窒息情況，而被延誤復(fù)蘇時(shí)機(jī)，故大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員選擇對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行立即斷臍[3]。有研究[4]表明在胎兒娩出后斷臍前將臍帶由胎盤端朝新生兒端擠壓，既可在新生兒缺氧窒息時(shí)及時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇操作又不影響胎盤輸血。因此本文綜述了臍帶擠壓在早產(chǎn)兒中應(yīng)用研究，旨在討論臍帶擠壓的利弊及對(duì)早產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo)的影響，為臍帶擠壓在臨床上的運(yùn)用提供更多的循證依據(jù)。

1 臍帶擠壓

臍帶擠壓(UCM)最早由Siddall于20世紀(jì)中葉提出，作者認(rèn)為在新生兒出生后，斷臍前擠壓臍帶，可促進(jìn)胎盤輸血，尤其是在早產(chǎn)兒中，有助于增加有效血容量，從而減少新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，但當(dāng)時(shí)并未獲得重視[5]。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒及極早產(chǎn)兒存活率的增加，臍帶擠壓再次出現(xiàn)在廣大學(xué)者的研究中。Hosono等[6]于2008年對(duì)臍帶擠壓的方法和時(shí)機(jī)展開描述，認(rèn)為胎齡<29周的胎兒娩出后，應(yīng)當(dāng)放置在低于或相同于胎盤的水平面，以10 m/s的速度沿著胎盤朝胎兒方向?qū)?0 cm的臍帶擠壓2～3次后再完成斷臍，有助于胎盤輸血。

2 胎盤輸血

胎盤輸血是指在母體分娩胎兒至新生兒出生后斷臍前，由于子宮收縮壓力及母體內(nèi)外壓力差出現(xiàn)胎盤向胎兒供血的過程。研究發(fā)現(xiàn)，在足月兒中胎盤血容量在胎兒-胎盤循環(huán)總血容量中占比高達(dá)1/3，對(duì)于早產(chǎn)兒來說，胎盤血容量占比更是高達(dá)1/2。胎盤的血液中含有大量的造血干細(xì)胞，若在早產(chǎn)兒出生后立即斷臍，會(huì)使得新生兒丟失將近50%的血容量[7]。Sweet等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒娩出后的幾秒鐘內(nèi)，母體會(huì)通過未離斷的臍帶經(jīng)胎盤向新生兒以階梯式的方式進(jìn)行輸血，如果使用縮宮素等子宮收縮劑則會(huì)進(jìn)一步增加胎盤輸血。研究發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結(jié)扎時(shí)間60 s會(huì)為新生兒帶來16 mL/kg血容量的增加。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用臍帶擠壓技術(shù)會(huì)給新生兒帶來延遲30 s結(jié)扎臍帶同樣的輸血效果，且結(jié)扎耗時(shí)更短[6]。

3 臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒結(jié)局的影響

3.1 臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒血流動(dòng)力學(xué)的影響

結(jié)扎臍帶的同時(shí)阻斷了新生兒動(dòng)靜脈血流，減輕新生兒右室前負(fù)荷和左室后負(fù)荷，早產(chǎn)兒由于體內(nèi)血容量較正常兒更少，出生后立即結(jié)扎臍帶，使肺毛細(xì)血管血流供應(yīng)減少，肺泡難以擴(kuò)張，更易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，從而導(dǎo)致左心室氧合血量也減少，全身組織灌注不足，造成大腦缺血缺氧性損傷，影響大腦自主調(diào)節(jié)功能，從而造成胃腸道及肺功能受損[9]。Backes等[10]研究發(fā)現(xiàn)在早產(chǎn)兒分娩后進(jìn)行臍帶擠壓，能使更多的母體胎盤血向早產(chǎn)兒輸送。Saigal等[11]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后進(jìn)行臍帶擠壓輸血會(huì)使胎兒從母體胎盤中獲得近50%的血液。Upadhyay等[12]研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后30 s內(nèi)斷臍并進(jìn)行臍帶擠壓較立即斷臍早產(chǎn)兒出生后12、48 h收縮壓顯著增加，可有效改善全身血流灌注，減少缺血缺氧性損傷。而Hosono等[6]研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行臍帶擠壓后，其血管活性藥物多巴胺或多巴酚丁胺使用劑量較立即斷臍組顯著減少。Takami等[13]學(xué)者對(duì)早產(chǎn)兒出生后12、18、24 h心功能進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)臍帶擠壓組早產(chǎn)兒較立即斷臍早產(chǎn)兒左室舒張末內(nèi)徑、左心室Tei指數(shù)及左室輸出量與上腔靜脈血流顯著增加，更有利于早期心功能恢復(fù)穩(wěn)定及全身血流灌注的改善。

3.2 臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒貧血及輸血需求的影響

國內(nèi)早產(chǎn)兒貧血大約在出生后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)40%。有效減少早產(chǎn)兒貧血的辦法備受廣大產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)生關(guān)注。張燕艷等[14]針對(duì)臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒出生后的相關(guān)指標(biāo)影響進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒出生后血紅蛋白水平較立即斷臍組顯著增加，這與Hosono等的研究基本一致。國外有研究顯示，臍帶擠壓除直接增加血紅蛋白含量外，還使早產(chǎn)兒獲得更多的造血干細(xì)胞，增加紅細(xì)胞生成，減少貧血發(fā)生率。Upadhyay等[12]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍帶擠壓的早產(chǎn)兒出生后初始紅細(xì)胞壓積較立即斷臍組更高。謝利娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓增加早產(chǎn)兒紅細(xì)胞比容和血紅蛋白含量的同時(shí)并未增加紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率。

輸血是早期治療早產(chǎn)兒貧血的最主要方式，早產(chǎn)兒早期進(jìn)行體外輸血可能發(fā)生輸血相關(guān)性損傷，使視網(wǎng)膜病變、代謝綜合征及血源性傳染的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)新生兒輸血會(huì)給家庭造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力，故需采取一定措施降低輸血指征的發(fā)生，減少輸血次數(shù)。March等[16]研究發(fā)現(xiàn)擠壓臍帶組的早產(chǎn)兒出生后14 d內(nèi)需要輸血人數(shù)較即刻結(jié)扎臍帶組顯著降低。張燕艷對(duì)Katheria等[17]學(xué)者的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出與上述一致的結(jié)果。但謝利娟等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性單盲試驗(yàn)顯示，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒輸血率較立即斷臍組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，國外學(xué)者Alan等[18]也得出相似結(jié)果。分析相關(guān)因素，造成上訴研究結(jié)果不一致的可能原因是：①謝利娟等研究的樣本統(tǒng)計(jì)量相對(duì)較小，且納入早產(chǎn)兒的平均胎齡較大；②各研究對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行輸血的相關(guān)指征把控不同；③斷臍時(shí)造成早產(chǎn)兒失血量過大；④臍帶擠壓時(shí)機(jī)和手法以及擠壓速度的不一致造成胎盤輸血的有效性降低。

3.3 臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒肺功能的影響

Hosono等[6]研究發(fā)現(xiàn)，娩出后擠壓臍帶的早產(chǎn)兒需要進(jìn)行機(jī)械通氣和氧氣支持的時(shí)間較立即離斷臍帶組顯著降低，擠壓臍帶法增加了新生兒的心肺活力，減少了心肺支持的需求。Katheria等[17]研究發(fā)現(xiàn)，擠壓臍帶降低了早產(chǎn)兒平均氣道壓力，改善了肺血流狀態(tài)，促進(jìn)了肺擴(kuò)張，提升了肺功能?？赡艿脑蚴牵孩倌殠D壓促進(jìn)胎盤輸血，增加新生兒血容量，使流經(jīng)肺的血液增加，肺毛細(xì)血管血氧交換增加，刺激空氣進(jìn)入肺泡，幫助早產(chǎn)兒建立自主呼吸；②流經(jīng)肺的血流增加，血氧飽和度和血氧分壓均增加，刺激下丘腦呼吸反射中樞，幫助新生兒維持自主呼吸。

3.4 臍帶擠壓對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇的影響

早產(chǎn)兒由于較足月兒在母體內(nèi)的發(fā)育時(shí)間短，各臟器功能相對(duì)欠缺，故出生后常需要進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。Patel等[19]研究發(fā)現(xiàn)，采用延遲斷臍的方式進(jìn)行胎盤輸血，會(huì)貽誤新生兒復(fù)蘇的最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)延遲斷臍會(huì)影響新生兒出生后的擦干保溫，引起低體溫。而臍帶擠壓可以選擇在斷臍后立即進(jìn)行，對(duì)早產(chǎn)兒復(fù)蘇的時(shí)間影響約為10 s，較延遲斷臍風(fēng)險(xiǎn)更小。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒出生后Apgar評(píng)分、體溫、輔助通氣時(shí)間及肺泡表面活性物質(zhì)使用劑量與立即斷臍組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Katheria[20]的研究中發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇5 min后血氧飽和度更高，復(fù)蘇10 min后吸入氧需要濃度更低。

4 臍帶擠壓為早產(chǎn)兒帶來的風(fēng)險(xiǎn)

臍帶擠壓可為早產(chǎn)兒帶來更多的血容量和紅細(xì)胞，但也可能會(huì)因?yàn)榧t細(xì)胞輸入過多而出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥，從而進(jìn)一步導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，增加外周血膽紅素濃度，延長光療時(shí)間。同時(shí)由于擠壓手法、力度和擠壓時(shí)間等因素的影響，可能會(huì)造成胎盤輸血過程中紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)高膽紅素血癥等。Upadhyay等[12]研究認(rèn)為臍帶擠壓并未增加紅細(xì)胞破壞和紅細(xì)胞增多癥及光療時(shí)間延長的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。謝利娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒在出生后2～3 d時(shí)經(jīng)皮膽紅素濃度較立即斷臍出更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組最高膽紅素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臍帶擠壓并未增加紅細(xì)胞質(zhì)增多癥和紅細(xì)胞破壞的風(fēng)險(xiǎn)，可能的原因是臍帶擠壓組早產(chǎn)兒體內(nèi)血容量更高，相對(duì)多的血紅蛋白被機(jī)體代謝產(chǎn)生一定量的膽紅素，待達(dá)到峰值后不再被破壞，從而維持穩(wěn)定。同時(shí)謝利娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓組早產(chǎn)兒光療時(shí)間較立即斷臍組增加，故在臨床上對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行臍帶擠壓操作后須關(guān)注新生兒膽紅素變化并及時(shí)處理。

腦室內(nèi)出血極易導(dǎo)致早產(chǎn)兒病死及神經(jīng)功能病理性損害，這與腦血流灌注和腦供氧不足性腦損傷有一定相關(guān)性。Lago等[21]研究發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓并未增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。Toledo等[22]學(xué)者認(rèn)為臍帶擠壓增加腦血流灌注量，降低腦室內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

5 展望

綜上所述，基于目前國內(nèi)外研究基本可以肯定臍帶擠壓給早產(chǎn)兒帶來積極的影響，不僅能產(chǎn)生與延遲斷臍相當(dāng)?shù)奶ケP輸血效果，促進(jìn)新生兒平穩(wěn)過渡，適應(yīng)生存環(huán)境的差別，降低新生兒貧血及新生兒病死率，同時(shí)又未增加不良結(jié)局的發(fā)生率。但就目前國內(nèi)的研究情況而言，對(duì)于臍帶擠壓還存在一定的不足：①目前國內(nèi)未開展大樣本量的高質(zhì)量臨床研究來證實(shí)臍帶擠壓在國內(nèi)有很大的實(shí)用性，目前國內(nèi)僅有幾篇小樣本量的臨床研究和一些系統(tǒng)性評(píng)價(jià)分析，且國內(nèi)的文獻(xiàn)都局限于對(duì)早產(chǎn)兒早期結(jié)局的影響，缺乏長期隨訪工作的開展；②對(duì)照試驗(yàn)的開展并未排除干擾因素，比如不同的分娩方式對(duì)胎盤輸血是否存在影響、縮宮素等藥物是否影響子宮收縮從而影響到胎盤輸血等；③對(duì)于臍帶擠壓的方法缺少一個(gè)權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)，目前仍沿用Hosono的操作方法，但國內(nèi)的胎兒個(gè)體與國外胎兒差異相對(duì)大，胎兒胎齡較國外普遍偏小，故需要一個(gè)適合國內(nèi)開展的臍帶擠壓SOP，明確離斷臍帶長度、開始擠壓的時(shí)間、擠壓的速度、總時(shí)長、總次數(shù)及力度等；④胎盤血幾乎含有新生兒所需要的所有血液成分，對(duì)于胎盤血中的全能干細(xì)胞，是否會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的一些先天性疾病如支氣管、肺發(fā)育不良等帶來正面的影響，缺乏相關(guān)的研究。針對(duì)上述情況，建議結(jié)合國內(nèi)新生兒情況在Hosono等的操作方法基礎(chǔ)上制定SOP，在排除可能存在的影響胎盤輸血的相關(guān)因素的情況下，開展跨醫(yī)院、跨地區(qū)的大樣本量的研究，做好遠(yuǎn)期隨訪工作。若能證實(shí)臍帶擠壓對(duì)新生兒的近遠(yuǎn)期正面影響，那么臍帶擠壓這樣簡(jiǎn)單、有效的操作將會(huì)在臨床上得以開展與推廣，將極大程度地減少輸血帶來的不良影響，對(duì)于一些新生兒搶救措施相對(duì)缺乏的醫(yī)院和地區(qū)，將會(huì)帶來更重大的影響。