基于Glisson蒂橫斷技術(shù)的精準(zhǔn)肝葉切除臨床應(yīng)用

向鑫　劉貴平　賴良　徐波

[摘要] 目的 探討基于Glisson蒂橫斷技術(shù)的精準(zhǔn)肝葉切除在原發(fā)性肝癌患者手術(shù)中的運(yùn)用。 方法 回顧性分析該院2010年1月—2015年1月53例采用Glisson蒂橫斷精準(zhǔn)肝葉切除的肝癌患者資料。 結(jié)果 左外葉切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前葉切除（V+Ⅷ）4例，右后葉切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手術(shù)時(shí)間210±31.5 （110～370）min，失血量300±42.6 （100～500）mL，術(shù)后并發(fā)膽瘺2例，腹腔出血2例，經(jīng)保守治療后治愈。 結(jié)論 Glisson蒂橫斷技術(shù)的精準(zhǔn)肝葉切除是減少肝癌患者手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞] Glisson蒂；精準(zhǔn)肝切除；肝癌

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（b）-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in the surgery for primary liver cancer. Methods The clinical data of 53 patients who underwent the precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method in our hospital between January 2010 and January 2015 were retrospectively analyzed. Results Of all the patients， there were 8 cases with hepatic left lateral lobectomy （Couinaud Ⅱ+Ⅲ）， 14 cases with left hemihepatectomy （CouinaudⅡ+Ⅲ+Ⅳ）， 4 cases with right anterior hepatectomy （Couinaud V+Ⅷ）， 6 cases with right posterior hepatectomy （Couinaud VI+Ⅶ）， 21 cases with right hemihepatectomy （Couinaud V+VI+Ⅶ+Ⅷ）. The average operative time was [（210±31.5） （110～370）]min. The mean blood loss was [（300±42.6） （100～500）] mL. Two patients suffered from biliary fistula， and other two patients suffered from abdominal bleeding， but all were cured by conservative treatment. Conclusion Precise hepatectomy using Glisson pedicle transection method is an effective treatment for reducing the incidence of surgical complications and improving the therapeutic effect in patients with liver cancer surgery.

[Key words] Glissonean pedicle； Precise hepatectomy； Liver cancer

肝癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例約占全球新發(fā)病例的55%[1]，肝癌手術(shù)切除是最有效的治療措施，其難點(diǎn)在于術(shù)中出血的控制，術(shù)后肝衰竭的預(yù)防。怎樣最大限度的減少肝臟手術(shù)中的出血，在完全切除病灶的同時(shí)預(yù)防術(shù)后肝衰竭一直困擾著外科醫(yī)生，為此外科醫(yī)生一直不懈努力。Pringle提出目前最常用的Pringle肝門血流阻斷法，但該方法阻斷全部入肝血流，造成正常肝臟組織的缺血再灌注損傷，特別合并有肝硬化的患者會(huì)增加術(shù)后肝衰發(fā)生率[2]。日本Takasaki教授提出了Glisson蒂橫斷式肝葉切除術(shù)[3-4]，該方法操作簡(jiǎn)單，能夠保留正常肝組織血供，減少再灌注損傷及術(shù)后肝衰發(fā)生率。近年隨著醫(yī)學(xué)生物技術(shù)及外科學(xué)的發(fā)展，人們提出精準(zhǔn)肝葉切除概率。為探討基于Glisson蒂橫斷技術(shù)的精準(zhǔn)肝葉切除在原發(fā)性肝癌患者手術(shù)中的運(yùn)用，該院2010年1月—2015年1月運(yùn)用Glisson蒂橫斷技術(shù)行精準(zhǔn)肝葉切除，治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該院因原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌在該院住院手術(shù)治療的53例患者。其中男性32例，女性21例。年齡為24～81歲不等，平均53歲。患者一般情況好，肝功能child-Pugh分級(jí)為A級(jí)24例，B級(jí)29例。術(shù)前未接受過介入等輔助治療，術(shù)后均經(jīng)病理檢查為肝癌。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像檢查 結(jié)合多種影像技術(shù)，應(yīng)用彩超，MRI，MRC，CT等做好術(shù)前評(píng)估，圖像數(shù)據(jù)通過計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建和手術(shù)規(guī)劃。利用PACS系統(tǒng)的二維影像和肝臟的三維重建模型，更直觀觀察腫瘤所在肝段及與周圍血管及膽管的關(guān)系，肝組織膽管血管走形及是否存在變異，在計(jì)算機(jī)輔助下得到全肝體積、肝臟占位病變體積、預(yù)切除肝臟體積、剩余肝臟體積等精確數(shù)據(jù)。我們?cè)谟?jì)算機(jī)輔助下制定詳細(xì)的手術(shù)方案，包括肝切除范圍和合理手術(shù)方式的確定、預(yù)留肝臟體積，最佳肝實(shí)質(zhì)分割平面的設(shè)定、受累脈管結(jié)構(gòu)的切除重建及其方法等。

1.2.2 術(shù)前肝功能評(píng)估 對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能主要依靠Child分級(jí)結(jié)合吲哚菁綠排泄試驗(yàn)（ICG）進(jìn)行綜合評(píng)定。ICG的檢測(cè)主要采用日本光電生產(chǎn)的DDG分析儀（DDG-3300K）進(jìn)行檢測(cè)，取5 mL滅菌注射用水，溶解25 mg每瓶的注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司），配制成5 mg/L的標(biāo)準(zhǔn)濃度ICG溶液，按每公斤體重0.5 mg用藥，在肘靜脈處建立輸液通路輸入吲哚菁綠。DDG分析儀輸入病人HB值，身高，體重，ICG實(shí)際用量檢測(cè)病人ICG值。

肝切除體積根據(jù)患者Child分級(jí)、門靜脈高壓表現(xiàn)和ICG排泄試驗(yàn)做出評(píng)估，一般正常肝臟肝葉切除可達(dá)肝組織70%～75%，但肝癌患者多合并慢性肝病甚至肝硬化。Child A級(jí)，Child B級(jí)且無門靜脈高壓表現(xiàn)的病例，如果ICG R15<10%，肝葉切除可達(dá)肝體積50%～60%；如果ICG R15為10%～20%，肝葉切除可達(dá)肝體積30%～40%；如果ICG R15在20%～30%，只能切除肝體積20%～30%。Child A級(jí)，Child B級(jí)患者合并有門靜脈高壓表現(xiàn)或ICG R15清除率>30%的病例只能行亞肝段級(jí)的肝切除。Child C級(jí)肝功患者禁忌行肝葉切除術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法（Glisson蒂橫斷肝葉切除） 進(jìn)行預(yù)切除肝組織相應(yīng)Glisson蒂的分離。首先解剖肝門板，使肝門板下降，用剪刀鈍性分離肝十二指腸韌帶與肝臟之間的腹膜，分離時(shí)小血管支予以切斷結(jié)扎，如出血可用干紗布?jí)浩戎寡?，直角鉗從肝門板頂部向后下慢慢分離，忌用暴力，可前后結(jié)合分離，直到分離出右肝蒂。沿右肝蒂向肝內(nèi)尋找右前右后肝蒂，切開部分表面肝組織，于右前右后肝蒂分界處用直角鉗分別分離掏出肝蒂。左葉肝蒂的分離可采用“減法”，先分離右側(cè)肝蒂，再將阻斷帶的一頭從十二指腸韌帶后方繞至左側(cè)即可。左外葉的Glisson蒂可沿肝圓韌帶左側(cè)逐一分離結(jié)扎即可。對(duì)于聯(lián)合肝段切除也按上述方法，阻斷相應(yīng)肝段Glission蒂即可。肝實(shí)質(zhì)的切除由淺至深逐層切開，分離肝實(shí)質(zhì)我們采用超聲刀聯(lián)合小彎血管鉗鉗夾斷肝法，肝靜脈及膽管予以結(jié)扎或縫扎。當(dāng)突發(fā)大出血時(shí)可收緊預(yù)置肝門阻斷帶。

2 結(jié)果

53例肝切除患者均順利行Glisson蒂橫斷式精準(zhǔn)肝葉肝切除，其中左外葉切除（Ⅱ+Ⅲ）8例，左半肝切除（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）14例，右前葉切除（V+Ⅷ）4例，右后葉切除（Ⅵ+Ⅶ）6例，右半肝切除（V+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ）21例，手術(shù)無死亡病例，手術(shù)時(shí)間110～370 min，平均（210±31.5）min，失血量100～500 mL，平均（300±42.6）mL，術(shù)后無急慢性肝功能衰竭出現(xiàn)，并發(fā)膽瘺2例，腹腔出血2例，經(jīng)保守治療后治愈。

3 討論

肝葉切除是肝癌首選治療方法，肝葉切除術(shù)經(jīng)過了幾代人的不斷完善和改進(jìn)，肝切除術(shù)手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)使肝切除圍手術(shù)期死亡率已降至1%～5%。但如何能更有效控制術(shù)中出血量，完全切除病灶同時(shí)減少術(shù)后肝衰發(fā)生率等問題仍是肝葉切除術(shù)所面臨挑戰(zhàn)。在肝葉切除逐漸向精準(zhǔn)肝臟外科模式轉(zhuǎn)變[5-6] 的背景下，結(jié)合Glisson蒂橫斷技術(shù)進(jìn)行肝葉切除取得很好療效。

精準(zhǔn)肝臟外科必須進(jìn)行精準(zhǔn)的術(shù)前準(zhǔn)備，可根據(jù)肝功能，腫瘤占位情況制定精準(zhǔn)的手術(shù)計(jì)劃。肝功能的評(píng)估過去主要依靠Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行粗略評(píng)估?，F(xiàn)在運(yùn)用較多的是Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合ICG排泄試驗(yàn)確定患者所能耐受的肝切除量[7]。此外精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵是數(shù)字化醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，肝臟三維重建可以清晰地顯示腫瘤的大小、部位，及與血管膽管的毗鄰關(guān)系，可顯著提高腫瘤切除的精準(zhǔn)性和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。術(shù)前準(zhǔn)備是精準(zhǔn)肝葉切除的前提。

肝切除手術(shù)技術(shù)是精準(zhǔn)肝臟外科的基礎(chǔ)，減少和控制術(shù)中出血是精準(zhǔn)肝切除的基本技術(shù)問題。伴隨人們對(duì)肝臟解剖生理的不斷認(rèn)識(shí)，先后提出了多種肝血流阻斷方法。1984年日本Takasaki教授提出了結(jié)扎Glisson蒂阻斷相應(yīng)肝段或肝葉入肝血流的方法。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)不需解剖肝門部血管，縮短手術(shù)時(shí)間，避免了肝門部膽管及血管損傷。不僅正常肝組織不受影響.而且可減少術(shù)中經(jīng)門靜脈的腫瘤播散[10]。Takasaki教授[11]采用Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌，術(shù)后患者5年和10年生存率均高出其他肝外科中心約20% 。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)能精確阻斷肝段血供，符合精準(zhǔn)肝臟外科要求，優(yōu)勢(shì)明顯。

Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)操作簡(jiǎn)單、快速、安全，減少對(duì)正常肝組織的損傷，可阻斷精準(zhǔn)到肝段的血管，進(jìn)行精準(zhǔn)肝組織切除。Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)聯(lián)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)，影像技術(shù)，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)肝葉切除取得了很好臨床效果。精準(zhǔn)肝葉切除效果明顯，是肝臟外科的發(fā)展趨勢(shì)，也需我們不斷努力。

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（收稿日期：2015-11-10）