先天性膽管囊腫研究進(jìn)展

路景紹　吳璇昭

[摘要] 先天性膽管囊腫，亦稱先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，該病具有分型復(fù)雜、癥狀無特異性、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。因該病臨床癥狀不典型，且常合并肝、膽、胰疾病，極易被誤診或者漏診，嚴(yán)重威脅患者生命、健康。隨臨床診療技術(shù)的不斷更新，該病在病理、形態(tài)、病因、診斷及治療方面均有所發(fā)展，該綜述通過其病因、分型著手，對(duì)近年來先天性膽管囊腫的診斷、治療方面內(nèi)容進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 先天性膽管囊腫；診斷；治療；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R575.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（b）-0196-03

[Abstract] Congenital choledochal cyst is also known as congenital cystic dilatation of bile duct， the disease has the characteristics such as complex type， aspecific symptom， difficult operation and many complications， misdiagnosis and missed diagnosis of the disease can easily occur because of its atypical clinical symptoms and also because it was often with hepatic， biliary and pancreas diseases， which seriously threatens the patients life and health， with the constant update of clinical diagnosis and treatment technology， the disease has some developments in the aspects such as pathology， form， pathogeny， diagnosis and treatment， this paper summarizes the diagnosis and treatment of congenital choledochal cyst？in recent years starting from its pathogeny and type.

[Key words] Congenital choledochal cyst； Diagnosis； Treatment； Development

先天性膽管囊腫（CBD）又稱為膽管擴(kuò)張癥，臨床上具有多種形態(tài)，包括球狀、梭狀及憩室狀等常見形態(tài)。臨床上主要癥狀為腹痛、腹部包塊和黃疸，是最常見的一種先天性膽道畸形，多見于兒童或嬰幼兒，其中20%～25%于成年發(fā)病[1]。為對(duì)該病的診治進(jìn)行進(jìn)一步了解，以期對(duì)本病治療提供參考，該文從本病病因及分型著手，對(duì)CBD診斷方法和治療進(jìn)行綜述。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 病因分析

Voter 在1723年首次報(bào)道此病以來，CBD病因?qū)W一直都不明朗，通過相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)其病因?qū)W的研究，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.1.1 膽總管薄弱和遠(yuǎn)端梗阻學(xué)說 1977年Spitz動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明膽總管發(fā)育早期膽道薄弱時(shí)，如果發(fā)生梗阻會(huì)致使膽總管囊形擴(kuò)張；而對(duì)成年膽總管，即使遠(yuǎn)端梗阻，因?yàn)楣鼙诎l(fā)育完善，只會(huì)發(fā)生輕度的梭形擴(kuò)張。臨床上對(duì)患兒進(jìn)行的影像學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)膽總管囊形擴(kuò)張程度和膽總管遠(yuǎn)端狹窄程度及囊內(nèi)壓力關(guān)系密切——囊內(nèi)壓越高，膽總管出口越窄，膽總管擴(kuò)張就越嚴(yán)重；即遠(yuǎn)端膽總管最小相對(duì)直徑（膽總管出口）與擴(kuò)張膽總管最大相對(duì)直徑和最大相對(duì)長度、肝總管最大相對(duì)直徑及左右肝管最大相對(duì)直徑呈負(fù)相關(guān)[2]。

1.1.2 胰膽管合流異常學(xué)說 胰膽管合流異常最早由Babbitt提出，并受到了學(xué)術(shù)界肯定。當(dāng)胰膽管連接角度出現(xiàn)問題時(shí)，共同通道長度將超過15 mm，會(huì)造成胰液反流，進(jìn)入膽管后被激活，將造成膽管壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。與此同時(shí)，膽管內(nèi)部壓力將明顯上升，使膽管出現(xiàn)擴(kuò)張。相關(guān)報(bào)道表明將近80%的CBD發(fā)病均與膽胰管合流異常穿在關(guān)聯(lián)[3]?？蓪⒛懸裙芎狭鳟惓Ｒ暈镃BD的危險(xiǎn)因素。許多學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功的制作成了膽胰管合流異常動(dòng)物模型，但所有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均只制作出了梭形擴(kuò)張動(dòng)物模型，說明合流異常只是膽總管囊腫的部分原因。

1.1.3 肝憩室發(fā)生遠(yuǎn)端異位學(xué)說 由于膽總管和胰管起源于胚胎時(shí)期的肝憩室，且膽總管和胰管匯合的發(fā)生早于膽總管形成時(shí)期，近年來很多研究關(guān)注肝憩室的發(fā)育和胰膽管匯合的早期形成過程。Jona提出膽總管囊腫形成與胰管早期發(fā)育缺陷有關(guān)，胰管發(fā)芽時(shí)遠(yuǎn)離肝憩室開口導(dǎo)致共同通道過長，進(jìn)而形成胰膽管合流異常及膽總管囊腫[4]。Oya-chi[5]研究亦支持該觀點(diǎn)。

對(duì)于CBD病因的研究目前還在繼續(xù)，但目前共同通道過長可能是胰膽合流異常及膽總管囊腫的成因的觀點(diǎn)較受普遍支持[6]。由于胰膽管共同通道開口（即十二指腸乳頭開口）的位置代表了胚胎時(shí)期肝憩室的開口位置，有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了多年的臨床觀察和影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭異位和胰膽共同通道延長，與膽道擴(kuò)張程度及伴發(fā)的胰腺發(fā)育異常之間密切相關(guān)[7]。十二指腸乳頭異位表明胚胎期肝憩室開口向十二指腸遠(yuǎn)端異常移位，導(dǎo)致腹胰與背胰之間距離增加，引發(fā)腹胰管、原始膽總管和胰膽共同通道牽拉延長，形成胰膽合流異常，最終導(dǎo)致CBD。

1.2 疾病分型

CBD分類類型較多，最常用的是Tordani分類法，其分型復(fù)雜，Ⅱ、Ⅲ型在臨床上極其少見，V型為CaroliS病，目前已被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，且Todani分型是根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)進(jìn)行分型，不能反映疾病的臨床特點(diǎn)及病理改變。2012年刁美通過對(duì)107型膽總管囊腫患兒的形態(tài)學(xué)改變，探討潛在的發(fā)病機(jī)制與形態(tài)學(xué)之間的關(guān)系，從而對(duì)先天性膽管擴(kuò)張癥進(jìn)行新的分型：狹窄型（70.1%）和非狹窄型（29.9%）。狹窄型既膽總管遠(yuǎn)端狹窄，常見于新生兒及嬰兒，患兒膽總管擴(kuò)張往往較嚴(yán)重，形態(tài)上通常表現(xiàn)為囊腫型擴(kuò)張，且膽總管內(nèi)壓力較高，肝功能較差，易發(fā)生肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及結(jié)石，非狹窄型既膽總管遠(yuǎn)端不狹窄，發(fā)病晚，多見于大齡兒童，通常為梭型擴(kuò)張，可能與膽汁，胰液反流有關(guān)，易發(fā)生胰腺炎、蛋白栓及結(jié)石。不同的分型要求手術(shù)時(shí)采用不同的手術(shù)策略（圖1）。新分型簡化了傳統(tǒng)的分型，能為先天性膽管擴(kuò)張癥提供有據(jù)可依的治療策略。

2 疾病診斷

先天性膽管囊腫臨床表現(xiàn)多為伴發(fā)疾病的癥狀，如膽管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等，缺乏特異性，因此單靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷容易誤診。由于本病并無特異性和敏感性血清學(xué)指標(biāo)，目前多以影像學(xué)檢查為主，下面本文就本病主要的幾種影像學(xué)診斷方法進(jìn)行概述。

2.1 B超檢驗(yàn)

在CBD實(shí)際檢查過程中B超是最為常見的檢查方法，相對(duì)于其他方法而言，B超不會(huì)給患者帶來痛苦，并且經(jīng)濟(jì)性較好，安全水平較高，實(shí)施方便。尤其對(duì)于嬰兒患者是必需的檢查手段。B超還可大致了解肝內(nèi)外膽管有否擴(kuò)張及其程度范圍，是否存在膽管結(jié)石等情況。如：寧海波[8]采用B超對(duì)36例CBD患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示診斷正確率為91.9%，提示，B超檢測(cè)可考慮為先天性膽總管囊腫的首選方法。當(dāng)然其本身還是存在一定不足，如不能清楚地顯示膽、胰共同管及胰管的微細(xì)結(jié)構(gòu)；實(shí)際檢查過程中B超對(duì)膽管下方并不能進(jìn)行有效探查，另外對(duì)十二指腸后方囊腫探查時(shí)也存在一定困難，無法將膽道清晰顯現(xiàn)出來。部分情況下還會(huì)受到氣體等因素影響，對(duì)診斷的準(zhǔn)確性造成影響。

2.2 CT診斷

CT診斷較B超診斷而言準(zhǔn)確率更高，可對(duì)膽管總管擴(kuò)張情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，包括形態(tài)、位置、程度等均可清晰反映出來。如陳建敏等[9]考察了多種方法對(duì)CBD檢測(cè)效果，結(jié)果顯示CT準(zhǔn)確率為92.0%，可對(duì)該病進(jìn)行有效診斷。但受到層距影響，無法將膽胰管系統(tǒng)全貌顯現(xiàn)出來。因此無法為手術(shù)實(shí)施提供有效參考。在螺旋CT和三維成像技術(shù)水平不斷提升的過程中，可以反映肝內(nèi)外膽管的立體圖像。特別是可以顯示囊腫與周圍重要器官的解剖關(guān)系，對(duì)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制定，避免術(shù)中副損傷的發(fā)生，以及提高手術(shù)的安全性有重要的價(jià)值。

2.3 核磁共振

磁共振胰膽管成像是一種較為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，可將患者胰膽管系統(tǒng)清晰、完整地顯現(xiàn)出來。該技術(shù)可將由于畸形而致的狹窄、擴(kuò)張程度準(zhǔn)確反映出來。檢查時(shí)并不會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷。較胰膽管造影術(shù)而言可起到替代作用，并且在梗阻近端膽道形態(tài)顯示上，磁共振胰膽管成像更具優(yōu)勢(shì)。如王建軍[10]對(duì)10例先天性膽總管囊腫并發(fā)肝臟損害患者進(jìn)行MRI診斷，結(jié)果顯示其診斷準(zhǔn)確率在100%。

2.4 術(shù)中膽道造影

手術(shù)中經(jīng)膽囊或膽總管高壓注入造影劑可以清晰顯示膽道系統(tǒng)的精細(xì)結(jié)構(gòu)，了解肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的解剖變異、狹窄位置及長度、膽管與胰管匯合的位置和形態(tài)、共同管和胰管直徑、有無結(jié)石，以及十二指腸乳頭的準(zhǔn)確開口位置。溫哲[11]等曾考察23例膽總管囊腫患者的核磁共振水成像（MRCP）和術(shù)中膽道造影（IOC）的影像學(xué)情況，結(jié)果顯示，IOC對(duì)胰膽合流的顯影率高，明顯優(yōu)于MRCP，可見術(shù)中膽道造影診斷效果較佳。

3 治療

CBD并發(fā)癥較多，易形成膽道感染、囊壁癌變等，甚至出現(xiàn)囊腫破裂危及生命。故該病確診后應(yīng)及早手術(shù)，切除病灶，通暢引流。下文對(duì)近年CBD主要手術(shù)方式進(jìn)行概述。

3.1 囊腫切除、膽道重建術(shù)

上世紀(jì)70年代，Kasai等對(duì)Rouex‐en‐Y 吻合術(shù)進(jìn)行了研究。該研究表明，對(duì)CBD成人患者實(shí)施囊腫切除，配合肝管空腸Rouex‐en‐Y 吻合術(shù)可從一定程度上優(yōu)化手術(shù)率，對(duì)于癌癥也具有一定預(yù)防作用，這一觀點(diǎn)受到了多數(shù)學(xué)者肯定，并成為Ⅰ、Ⅱ 、Ⅳ 型優(yōu)先及術(shù)式。該術(shù)式特征顯著，在切除膽管囊腫后，及消除了癌變根源。除抗反流效果較為理想外，術(shù)后吻合情況并不復(fù)雜，感染率較低。通常情況下患者術(shù)后肝管正常粘膜可與空腸有效吻合，這也就避免了吻合口狹窄。相對(duì)于引流術(shù)而言，該術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率較小。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道提到，首都兒研所收治兩例患兒均給予了開腹常規(guī)長度Roux—limb膽總管囊腫根治術(shù)，經(jīng)過治療后，患兒效果較優(yōu)，隨訪過程中未出現(xiàn)小腸內(nèi)容物反流至肝內(nèi)膽管[12-13]。

3.2 腹腔鏡治療膽總管囊腫

隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)應(yīng)用范圍也愈來愈廣，受到了國內(nèi)外臨床關(guān)注。近年來，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)在小兒外科中應(yīng)用日益增多[14-15]，從特點(diǎn)上來看，該術(shù)恢復(fù)較快、切口美觀，不會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷，利用腹腔鏡的放大功能可實(shí)現(xiàn)囊腫準(zhǔn)確、無血?jiǎng)冸x。以腹腔鏡監(jiān)視，進(jìn)行下行膽道造影，將膽囊和囊腫切除，由臍部擴(kuò)充1.5 cm左右的切口，將空腸拉出，并行使Roux-Y吻合術(shù)，術(shù)后放回腹腔。腹腔鏡監(jiān)控下，行肝管空腸端側(cè)吻合。通過利用腹腔鏡可對(duì)患者囊腫情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，并達(dá)到根除的效果。需要注意的是肝內(nèi)膽管狹窄、胰管內(nèi)結(jié)石、二次手術(shù)等會(huì)給腹腔鏡初使用者帶來影響。

4 結(jié)語

先天性膽總管囊腫病因復(fù)雜，手術(shù)難度大，所以手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、術(shù)式的選擇和術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。目前就其診斷方法來看，各類影像學(xué)均有各自優(yōu)略，對(duì)于疑難病例，還需考慮聯(lián)合診斷方式加以確診。對(duì)本病治療上，要先對(duì)患兒既往手術(shù)充分了解，術(shù)前采用多種影像學(xué)輔助檢查，務(wù)必取得膽道系統(tǒng)清晰影像，以明確膽道病變的原因及部位，根據(jù)患兒不同情況，采取個(gè)體化的手術(shù)方案。

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（收稿日期：2015-11-15）