基于公共產(chǎn)品視角下的河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析

牛軍芳　謝玉穎

【摘 要】 近年來河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對數(shù)每年都在上升，但政府預(yù)算的公共衛(wèi)生支出所占比重卻逐年減少，與其他省市相比顯得總量不足，這是河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的核心弊端。為分析河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效，本文以周口市為例，基于公共經(jīng)濟(jì)學(xué)中公共產(chǎn)品的理論視角，分別從經(jīng)濟(jì)、公平、效率三個方面對績效進(jìn)行分析，說明河南省公共衛(wèi)生支出的績效不容樂觀，必須重新審視公共衛(wèi)生支出規(guī)模與結(jié)構(gòu)，重新思考應(yīng)該如何分配有限的資源，提高全民福利水平。

【關(guān)鍵詞】 公共產(chǎn)品視角 醫(yī)療衛(wèi)生支出績效 經(jīng)濟(jì)性

公平與效率 對策研究

十八屆五中、七中全會指出，要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)健康中國建設(shè)。要求以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為根本出發(fā)點和落腳點，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。然而，隨著政策的落實，我國的綜合醫(yī)療衛(wèi)生水平得到了提升，但通過績效評估分析，仍有部分省市的醫(yī)療衛(wèi)生支出的狀況不容樂觀，尤其是作為農(nóng)業(yè)大省的河南?。ㄈ缰芸谑校Ｒ虼吮疚囊灾芸谑袨槔?，基于公共經(jīng)濟(jì)學(xué)中公共產(chǎn)品的理論視角，分別從經(jīng)濟(jì)、公平、效率三個方面對績效進(jìn)行分析，以期提升公共醫(yī)療衛(wèi)生支出資源優(yōu)化配置，提升全民的福利水平。

一、河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的的狀況——以周口市為例

長期以來，對醫(yī)療衛(wèi)生支出的統(tǒng)計口徑各有不同，就實踐而言醫(yī)療衛(wèi)生支出應(yīng)該包括醫(yī)院、醫(yī)療中心、牙醫(yī)中心，以及以醫(yī)療為主的門診所的公共開支，國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)的開支，以及用于計劃生育方面和預(yù)防疾病方面的開支。本文分別從周口市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占全省財政支出的情況和周口市財政收入占全省財政收入的情況來分析周口市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的狀況，進(jìn)而分析其公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在的問題。

（一）河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的現(xiàn)狀——以周口市為例。首先，對周口市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占全省財政支出的情況進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。周口市財政支出占河南省財政支出的比例從2007的6.53%下降到了2012年的6.46%，下降比例不多，相對比較穩(wěn)定，其中的各個支出項目變化也不是很強(qiáng)烈，相對穩(wěn)定，說明周口市的財政支出水平與河南省的支出相適應(yīng)。其中，文化教育與傳媒支出比重從2007年的4.62%增長到2012年6.45%，增長較為明顯；醫(yī)療衛(wèi)生支出比重從2007年的7.27%增長到2012年9.60%；農(nóng)林水事業(yè)支出比重從2007年的6.52%增長到2012年的7.50%。2012年周口市醫(yī)療衛(wèi)生支出比重為9.60%，在其他支出項目中比重中最高，說明周口市在醫(yī)療衛(wèi)生支出中投入較多。2012年周口科學(xué)技術(shù)支出比重為3.78%，在其他支出項目比重中最低，說明周口市在科學(xué)技術(shù)支出中投入較少。其次，對周口市財政收入占全省財政收入的情況來進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。從表二中可以看出，周口市公共財政收入絕對數(shù)不斷增加，相對數(shù)呈現(xiàn)穩(wěn)定增長的態(tài)勢。2009--2014年周口市財政收入占河南省財政收入的比重從2007年的2.28%增長到2012年的2.95%，步入穩(wěn)定增長階段。

（二）河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出存在的問題（以周口市為例）。第一，用于周口市公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的整體財力不足。隨著河南省經(jīng)濟(jì)實力的不斷增強(qiáng)， 衛(wèi)生總費用雖持續(xù)增長，但是總量仍然顯得不足。2014年周口市醫(yī)療衛(wèi)生總支出占全省0.28%（由表一、表二計算可得）， 這比世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低限為5%要低很多。而該比例一般西方國家為8%～9%。而目前河南省醫(yī)療衛(wèi)生總支出只占世界衛(wèi)生總支出比重的0.29%，我們要用全省大約0.29%的衛(wèi)生資源，去解決世界上6.86%人口的健康問題，這無疑是個很大的負(fù)擔(dān)，自然也會影響醫(yī)療衛(wèi)生項目的效率的提高。第二，河南?。ㄖ芸谑校┽t(yī)療衛(wèi)生支出的增長的較快，而財政收入增長的較慢。我國目前衛(wèi)生總費用的投入主體是由政府、社會和個人共同構(gòu)成，問題在于三者之間負(fù)擔(dān)比例不協(xié)調(diào)，存在明顯失衡，即政府、社會投入小，個人投入過多。而且河南省居民個人衛(wèi)生支出比重上升很快，從2009年占衛(wèi)生總費用的7.27%到2014年增加到9.6%，增加了近兩個百分點，同一時期政府預(yù)算衛(wèi)生收入僅從2.28%增加到2.95%，周口市醫(yī)療衛(wèi)生支出增長的速度大于本市財政收入增加的速度，而且呈現(xiàn)出凸性變化的趨勢。

這說明，除政府負(fù)擔(dān)公共醫(yī)療支出相應(yīng)的比例之外的部分由個人投入，而個人投入過多必然會加大個人的負(fù)擔(dān)，尤其是貧困人群的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致社會不公平性。雖然中央提出“ 中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加， 增加幅度不低于財政支出的增長幅度” ， 但實際上財政衛(wèi)生支出不僅長期低于財政總支出的增長， 也低于GDP 的增長，財政投入總量的不足和投入主體結(jié)構(gòu)的失衡是導(dǎo)致我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效低下的重要原因，也帶來城鄉(xiāng)醫(yī)療水平懸殊，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費等諸多問題。

二、周口市公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效分析

借鑒世界衛(wèi)生組織對各國的公共醫(yī)療衛(wèi)生績效的分析方法，本文將從經(jīng)濟(jì)（節(jié)約）、公平和效率（包括社會效益）幾個方面來考量周口市的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的績效狀況。

（一）經(jīng)濟(jì)（節(jié)約性）分析 。從微觀層面上考察我市醫(yī)療衛(wèi)生支出是否經(jīng)濟(jì)，我們可以借助醫(yī)療設(shè)備和病床使用率，藥品使用狀況以及檢查狀況等來分析其經(jīng)濟(jì)性。據(jù)周口市衛(wèi)生部統(tǒng)計，2009--2014年，在門診和住院病人醫(yī)療費用中，周口市人均檢查治療費用所占比重都在逐年增加，在2009年分別達(dá)到19.3%和25.7%，到2014年分別上升為29.8%和36.6%。藥品濫用、重復(fù)檢查等現(xiàn)象是過度醫(yī)療服務(wù)的兩種主要表現(xiàn)形式，它不僅導(dǎo)致有限資源的浪費，而且還會造成對消費者健康的損害。在過去十幾年里，周口市衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善。現(xiàn)在幾乎所有部屬醫(yī)院都擁有數(shù)百萬元以上X 光機(jī)、CT、腎透析儀等醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)療儀器的普遍改善，醫(yī)院提高了對疑難病癥的診斷水平，降低了誤診率。但是大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。一些地區(qū)，大型醫(yī)療設(shè)備超過了實際需求，致使相當(dāng)一部分設(shè)備開機(jī)時間不足，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。在過去近2年里，反映醫(yī)院微觀運行效率的病床使用率下降了近2個百分點，病床存在嚴(yán)重的閑置現(xiàn)象。經(jīng)過分析，可以看出周口市醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的原因之一是政府衛(wèi)生投入不足，導(dǎo)致公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)失去了穩(wěn)定的經(jīng)費來源。根據(jù)河南衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年周口衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的收入中，政府補(bǔ)助僅占6%，藥品收入占了46.2%。由于政府補(bǔ)助水平過低，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了獲取自己的利益，利用信息不對稱誘導(dǎo)亦或強(qiáng)制患者進(jìn)行不必要的消費?；颊咭?fù)擔(dān)醫(yī)藥成本， 還要負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)貼。這必然損害社會和患者的利益，引起醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費。另外，衛(wèi)生系統(tǒng)為了更多獲取政府的資金，盲目擴(kuò)大規(guī)模，重復(fù)引進(jìn)設(shè)備，也導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費。

（二）公平性分析。由公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論可知，財政的三大職能之一就是公平分配，政府有責(zé)任為所有公民提供大致相同的基本公共服務(wù)，包括衛(wèi)生保健，但我國用于醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出卻表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好和地區(qū)偏好，存在嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。周口市衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息統(tǒng)計公報顯示，2014年底，在農(nóng)村6%的兒童沒有進(jìn)行健康體檢，5%的孕產(chǎn)婦沒有進(jìn)行產(chǎn)前檢查，在家中分娩的產(chǎn)婦還有相當(dāng)?shù)谋戎亍?014年，城市每千人口病床數(shù)為342張，大約是縣城的2.5倍，是農(nóng)村4.5倍。從資金投入的角度看，2009年年至2014年間，在農(nóng)村衛(wèi)生總費用中，政府和社會衛(wèi)生投入所占的比重下降，而農(nóng)民個人直接支出費用所占的比重上升。2009年農(nóng)村衛(wèi)生費用351.39億元，占全國衛(wèi)生總費用的47%。到2014年，農(nóng)村衛(wèi)生費用為2433.78億元，僅占全國衛(wèi)生總費用的37%。與此同時，城市衛(wèi)生費用從農(nóng)村衛(wèi)生費用的1.13倍擴(kuò)大到1.71倍。目前周口市基層醫(yī)院獲得的財政補(bǔ)助越少，在基層醫(yī)院就醫(yī)的每個患者得到的財政補(bǔ)助也就越少。城市大醫(yī)院對弱勢群體的不可及性，使得對這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)貼，實際上已偏離了在治療服務(wù)中公共支出公平的目標(biāo)，凸顯了這種財政補(bǔ)助制度的缺陷。

（三）效率改善程度分析。周口市近年來一直處于“重治輕防”的狀態(tài)中，導(dǎo)致在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象，對危機(jī)處理顯得過于被動。由河南省衛(wèi)生部顯示，衛(wèi)生防疫等公共衛(wèi)生經(jīng)費支出占衛(wèi)生事業(yè)費的比重，從2009年的27%，下降到2014年的2%以下，預(yù)防支出中只注重常見疾病的控制，而缺乏完善的疾病預(yù)防體系和應(yīng)對流行病突發(fā)的能力。據(jù)中國衛(wèi)生部報告顯示，河南每年的醫(yī)學(xué)科研經(jīng)費大約占衛(wèi)生總費用的.5%～1%，而許多OECD國家高達(dá)3%～4%?？茖W(xué)研究體系的外部性影響是很大的，忽略對這一領(lǐng)域的資金支持必定會影響我國醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。

三、基于公共產(chǎn)品理論下提出提高河南省公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效的若干建議

一般認(rèn)為公共醫(yī)療衛(wèi)生是外溢性較強(qiáng)的純公共產(chǎn)品，包括安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與寄生病防治、學(xué)校衛(wèi)生等，政府全面介入這些項目不會造成對私人供給的替代，因此，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共衛(wèi)生支出的主要項目。另外，有一些醫(yī)療衛(wèi)生項目，消費者在使用時利益具有一定的外溢性，完全由私人提供會引起消費不足，而消費不足會導(dǎo)致人群健康水平的下降。包括計劃免疫和預(yù)防接種、婦幼保健和計劃生育、重大疾病控制與預(yù)防等。政府對這些項目的供給方應(yīng)給予必要的補(bǔ)貼，使消費者只負(fù)擔(dān)少量費用，增加其消費。而類似治療服務(wù)項目，一般被認(rèn)為是針對個人的具有較小外部性的醫(yī)療服務(wù)，從保護(hù)消費者利益角度，政府應(yīng)對治療服務(wù)市場進(jìn)行干預(yù)。政府介入治療服務(wù)應(yīng)遵循既不能對私人醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生替代效應(yīng)，又要保證政府介入必須有利于公平，能夠增進(jìn)全民健康水平的提高。應(yīng)按照公共財政的要求，對公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入機(jī)制進(jìn)行合理有效的設(shè)計。

（一）加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出。對于關(guān)系到國計民生和勞動力素質(zhì)的公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品，政府財政應(yīng)成為最為主要的投入者。為此，要加大財政公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例，增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模。爭取在每年的公共預(yù)算中，公共衛(wèi)生支出有所增長，同時在今后的財政預(yù)算支出中，政府應(yīng)該在近年來財政收入增長較快的情況下，用好稅收等各項財政收入的增長部分，建立良好的監(jiān)督機(jī)制。尤其要加大藥品價格管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情合理用藥，從源頭上抑制醫(yī)藥費用過快增長，減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生供給水平的提高要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均GDP的增長相適應(yīng)，其適度的標(biāo)準(zhǔn)是既保證人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求又不致過度消費有限的資源。

（二）提高農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求也會存在差異，但從根本上來說是要建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付制度，改變地區(qū)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡現(xiàn)象，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。充分補(bǔ)給那些能夠滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求項目，把治療服務(wù)方面的財政支出重點用在對初級的、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼上。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、部分縣醫(yī)院和婦幼保健院建設(shè)，把重大傳染病防治和基本醫(yī)療服務(wù)作為重點，為低收入群體提供醫(yī)療的實物補(bǔ)貼幫助。目前農(nóng)村嚴(yán)重缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員，是影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題。要適當(dāng)提高農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員待遇，吸引醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)；要加強(qiáng)農(nóng)村現(xiàn)有衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

（三）將有限資金投入成本收益較高的項目。根據(jù)世界銀行的《世界發(fā)展報告——投資于健康》（ 1993） ， 在世界范圍內(nèi)， 政府可實施的效益成本比高（ high cost- effectiveness） 的衛(wèi)生公共干預(yù)領(lǐng)域包括： 幼兒疾病免疫、學(xué)生衛(wèi)生服務(wù)、家庭計劃生育、削減煙草和酒精消費計劃、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、艾滋病預(yù)防； 而最有效的醫(yī)療服務(wù)則包括： 母嬰保健、計劃生育、肺結(jié)核化療、性傳播疾病控制、對幼兒期疾病病例的管理等等，其中所涵蓋的內(nèi)容在不同的國家可能有所差異， 取決于各國疾病情況和衛(wèi)生系統(tǒng)的狀況。在周口口市現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)和技術(shù)條件下，公共醫(yī)療衛(wèi)生要優(yōu)先解決公共衛(wèi)生服務(wù)和最基本的常見病與多發(fā)病診療，隨著今后經(jīng)濟(jì)和財政能力的提高再逐步擴(kuò)大保障內(nèi)容。另外，應(yīng)合理分配突發(fā)性醫(yī)療事件事前投入和事后投入的比例，加大財政事前防范支出的比例，從而提高這部分公共資源的配置效率和提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。

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作者簡介：牛軍芳（1990年07月）女，漢，河南周口人，云南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，2014級研究生，勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)。