類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)驗(yàn)

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者服西藥常因不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持治療，中醫(yī)藥依據(jù)整體觀念、辨證論治的特色，不良反應(yīng)少，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療領(lǐng)域有一定優(yōu)勢(shì)。從單純中醫(yī)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等方面介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)內(nèi)科治療方法，系統(tǒng)論述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在治療領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合的具體方法和用藥經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結(jié)合；臨床經(jīng)驗(yàn)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，病因尚不明確，目前認(rèn)為發(fā)病與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)。除關(guān)節(jié)致畸外，還可導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，影響自然壽命。我國(guó)發(fā)病率約0.3%，女性多于男性[1]。中醫(yī)、西醫(yī)在RA治療領(lǐng)域各有優(yōu)勢(shì)，筆者結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，論述中醫(yī)藥治療RA的方法，供同道參考。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)RA的治療主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥（非生物制劑類與生物制劑類）、腎上腺糖皮質(zhì)激素等[1]。這些治療雖然有效，但存在以下問(wèn)題：①不良反應(yīng)明顯，如非甾體抗炎藥[2-3]引起胃腸病變，嚴(yán)重者出現(xiàn)胃出血、胃穿孔；改善病情抗風(fēng)濕藥[4-5]引起骨髓抑制造成白細(xì)胞、血小板減少；生物制劑[6-7]引起結(jié)核感染甚至誘發(fā)腫瘤；腎上腺糖皮質(zhì)激素[8-9]引起嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和無(wú)菌性骨壞死。②患者對(duì)藥物的耐受性與順應(yīng)性較差，常導(dǎo)致停藥而不能進(jìn)行治療。③重視炎癥的控制，忽略對(duì)患者體質(zhì)的維護(hù)。

中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)思想，保證患者整體體質(zhì)的維護(hù)與調(diào)理。RA屬于中醫(yī)學(xué)痹病之尫痹，有很多古方經(jīng)臨床驗(yàn)證確有療效。中醫(yī)藥在以下幾方面對(duì)RA的治療有所貢獻(xiàn)。

1 單純中醫(yī)治療

以中醫(yī)而言，RA發(fā)病的基本因素是正氣不足。在正氣不足的前提下，受到以濕邪為主的病邪聯(lián)合體的侵襲，內(nèi)傷肝腎，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，關(guān)節(jié)不利，遂而得病。濕性黏滯不易祛除，又困遏脾胃產(chǎn)生內(nèi)濕，內(nèi)外濕相得益彰，濕邪阻滯氣機(jī)，影響肝之疏泄，肝易受損，脾困生化乏源，不能滋養(yǎng)先天之本，致腎受損，邪阻氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀阻絡(luò)又影響濕邪的清除，致病情纏綿。綜上所述，本病正虛邪實(shí)，病邪以濕為主，兼合風(fēng)、寒、熱諸邪，涉及脾肝腎諸臟，瘀血阻滯存在于整個(gè)病程中。

1.1 辨證論治

1.1.1 寒證（寒濕痹阻） 關(guān)節(jié)腫脹疼痛，皮色不紅，晨僵，畏風(fēng)寒，喜溫暖，舌淡紅，苔膩，脈沉細(xì)。治宜散寒祛濕，化瘀通絡(luò)。祛痹通絡(luò)方：黃芪、當(dāng)歸、桂枝、白芷、青風(fēng)藤、威靈仙、獨(dú)活、乳香、沒(méi)藥、羌活。

1.1.2 熱證（濕熱蘊(yùn)結(jié)） 關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部皮紅灼熱，不畏寒，反惡熱，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱祛濕，化瘀通絡(luò)。清痹通絡(luò)方：虎杖、石膏、蒼術(shù)、牛蒡子、青風(fēng)藤、乳香、沒(méi)藥、羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、生地黃。

1.1.3 虛證（脾虛氣弱） 關(guān)節(jié)腫脹疼痛，或形體消瘦，或乏力自汗，或面色少華，爪甲不榮，腰膝酸軟，夜尿頻繁，或潮熱汗，或四肢厥冷，舌淡或紅，脈細(xì)數(shù)或沉緩。治宜健脾益氣，活血通絡(luò)。健脾活血[10-11]湯：黃芪、山藥、白扁豆、茯苓、蠶砂、徐長(zhǎng)卿、蘇木、雞血藤、衛(wèi)矛、穿山龍。

1.1.4 頑證（痰瘀濕結(jié)） 關(guān)節(jié)腫脹疼痛，病情纏綿經(jīng)久不愈，疼痛難耐，或關(guān)節(jié)畸形，生活不能自理或部分自理，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)或澀。治宜蠲痹通絡(luò)。自擬蠲痹方：制川烏、制草烏、制馬錢(qián)子、北細(xì)辛、淫羊藿、露蜂房、土茯苓、生黃芪、全當(dāng)歸、白芥子、青風(fēng)藤、土鱉蟲(chóng)、制乳香、制沒(méi)藥、全蝎、蜈蚣。

1.2 辨病論治 根據(jù)疾病的某些方面或某些實(shí)驗(yàn)指標(biāo)選擇中藥進(jìn)行針對(duì)性治療。類風(fēng)濕因子（RF）或ACPA血清學(xué)高滴度陽(yáng)性：益氣溫陽(yáng)藥、活血化瘀藥、清熱解毒藥合用，常用黃芪、淫羊藿、丹參、土茯苓、露蜂房、半枝蓮、半邊蓮。紅細(xì)胞沉降率（ESR）或C-反應(yīng)蛋白（CRP）炎癥指標(biāo)異常升高：活血化瘀藥與清熱解毒藥合用，常用蒲公英、大青葉、白花蛇舌草、丹參、赤芍、牡丹皮、茜草。在辨證基礎(chǔ)上加用上述藥物有利于對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中主西配 以中藥為主，配合西藥治療。辨別寒證、熱證、虛證、頑證，選用祛痹通絡(luò)方、清痹通絡(luò)方、健脾活血湯、自擬蠲痹方等進(jìn)行治療。

如短期疼痛未能及時(shí)控制，可配合非甾體抗炎藥或小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素；待疼痛緩解病情穩(wěn)定后，將非甾體抗炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素均逐漸減量至停用，以中藥維持治療。如經(jīng)中藥治療關(guān)節(jié)腫痛緩解，但RF、CRP、ESR異常，可配合改善病情抗風(fēng)濕藥（非生物制劑類、生物制劑類）；待相關(guān)指標(biāo)正常后，將改善病情抗風(fēng)濕藥（非生物制劑類、生物制劑類）逐漸減量至停用，以中藥維持治療。

2.2 西主中配 以西藥為主，配合中藥治療。西藥治療RA常用藥物有如下幾類：非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥（非生物制劑類與生物制劑類）、腎上腺糖皮質(zhì)激素?？筛鶕?jù)這些藥物出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，運(yùn)用中藥進(jìn)行預(yù)防性或增效減毒性治療。

2.2.1 非甾體抗炎藥 如出現(xiàn)胃痛，燒心感，口干，胃脘不畏寒，舌紅脈細(xì)，證屬陰虛胃絡(luò)失養(yǎng)，治宜養(yǎng)陰和絡(luò)，可選玉女煎加味：生地黃、熟地黃、石膏、知母、牛膝、麥冬、白芍、甘草。如出現(xiàn)胃脘灼痛，不耐冷飲，上腹畏寒，舌苔白膩脈細(xì)緩或沉細(xì)，證屬中焦虛寒，治宜溫中散寒，可選附子理中湯加味：制附片、黨參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、烏賊骨、大棗。如出現(xiàn)胃脹食后加劇，食欲減退，舌苔薄膩，脈緩或滑，證屬脾虛氣滯，治宜健脾理氣，可仿健胃消食片加減：檳榔、佛手、山藥、茯苓、陳皮、山楂、麥芽、神曲、沙參。

2.2.2 腎上腺皮質(zhì)激素 如出現(xiàn)胃脘不適可參照上述方法用藥。如盜汗口干，睡眠欠佳，舌紅脈細(xì)數(shù)，證屬陰虛火旺，治宜滋陰降火，服知柏地黃丸。如出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，加仙靈骨葆膠囊。

2.2.3 非生物制劑類改善病情抗風(fēng)濕藥 如出現(xiàn)骨髓抑制造成貧血，乏力頭暈，面色無(wú)華或蒼白，舌苔厚膩脈沉細(xì)，證屬氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)，治宜益氣養(yǎng)血、化濕解毒，可選黃芪補(bǔ)血湯加味：黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、鹿血晶、阿膠、土茯苓、藿香、白蔻仁、川芎、熟地黃。如出現(xiàn)骨髓抑制造成白細(xì)胞減少，易感冒，舌苔薄，脈細(xì)緩或寸浮尺沉，證屬衛(wèi)外不固、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，治宜益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可選玉屏風(fēng)散合桂枝湯加味：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗、淫羊藿、仙茅、紅參。如出現(xiàn)骨髓抑制造成血小板減少，皮膚青紫或紫癜，舌黯苔膩脈沉或澀，證屬氣虛血瘀、邪毒傷正，治宜益氣化瘀、扶正解毒，可選歸脾湯加減：西洋參、黃芪、白術(shù)、遠(yuǎn)志、淫羊藿、三七、生地黃、牡丹皮、大青葉、白花蛇舌草。

2.2.4 生物制劑類改善病情抗風(fēng)濕藥 生物制劑療效良好，但不良反應(yīng)涉及面較廣，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如等不良反應(yīng)發(fā)生再進(jìn)行治療，將是疲于奔命。運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“治未病”思路進(jìn)行未病先防才是上策[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣內(nèi)存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發(fā)生是人體體質(zhì)狀態(tài)在某些方面存在缺陷的結(jié)果。針對(duì)體質(zhì)的缺陷進(jìn)行調(diào)理，是預(yù)防生物制劑類改善病情抗風(fēng)濕藥不良反應(yīng)的最佳手段?？煞忠韵?種異常體質(zhì)進(jìn)行辨證調(diào)理。

2.2.4.1 氣虛質(zhì) 疲乏、氣短、自汗，舌邊齒痕，脈弱，治宜益氣升陽(yáng)、調(diào)理脾胃，可選補(bǔ)中益氣湯加味：西洋參、黃芪、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、茯苓、薏苡仁、淫羊藿。

2.2.4.2 陽(yáng)虛質(zhì) 畏寒怕冷，手足不溫，舌淡嫩，脈沉遲，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，可選腎氣丸加味：肉桂、附片、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、鹿角膠、川芎。

2.2.4.3 陰虛質(zhì) 口燥咽干，手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，治宜滋陰養(yǎng)液、補(bǔ)益肝腎，可選六味地黃丸加味：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、百合、知母、石斛、陳皮。

2.2.4.4 痰濕質(zhì) 形體肥胖，腹部肥滿，苔膩脈滑，治宜滌痰益氣，可選滌痰湯加味：法半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、制天南星、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、決明子。

2.2.4.5 濕熱質(zhì) 面垢油光，口苦口黏，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱利濕、宣通經(jīng)絡(luò)，可選宣痹湯加味：防已、蠶砂、法半夏、赤小豆、滑石、梔子、連翹、杏仁、薏苡仁、車(chē)前草、黃芩。

2.2.4.6 血瘀質(zhì) 膚色晦黯，肌膚甲錯(cuò)，舌有瘀斑，脈澀，治宜活血祛瘀、行氣止痛，可選血府逐瘀湯加味：柴胡、牛膝、枳殼、桔梗、甘草、桃仁、紅花、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、三七、黃芪。

2.2.4.7 氣郁質(zhì) 神情抑郁，煩悶不樂(lè)，情感脆弱，舌淡脈弦，治宜疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，可選逍遙散加味：白芍、當(dāng)歸、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷、香附、陳皮、玫瑰花、預(yù)知子。

2.2.4.8 特稟質(zhì) 對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，易過(guò)敏，舌淡紅，苔薄膩，脈浮滑或濡緩，治宜益氣固表，可選玉屏風(fēng)散加味：黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、白芷、海風(fēng)藤、路路通、生地黃、側(cè)柏葉、蟬蛻、薏苡仁、當(dāng)歸。

3 病案舉例

患者，女，51歲，2012年5月10日初診?；颊咴V手足小關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)8年，曾在某綜合性醫(yī)院風(fēng)濕科服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等，腫痛緩解，但出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，因而停服西藥來(lái)尋求中醫(yī)治療。來(lái)診時(shí)手足小關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹疼痛，不能自行穿衣、刷牙、扣衣扣，行走困難，畏風(fēng)寒，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅熱，關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形，舌苔薄膩，脈沉細(xì)。RF 206 U·mL-1，ESR 89 mm·h-1，白細(xì)胞2.8×109·L-1，血小板56×109·L-1，雙手正位X線片示類風(fēng)濕樣改變。西醫(yī)診斷為RA，中醫(yī)為尫痹之寒證，以祛痹通絡(luò)方加味：黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、白芷10 g、青風(fēng)藤20 g、威靈仙15 g、獨(dú)活10 g、乳香5 g、沒(méi)藥5 g、羌活10 g、淫羊藿10 g、蜂房10 g、生地黃10 g、三七3 g、全蝎3 g、蜈蚣4 g。

每日1劑，水煎服。7劑后，關(guān)節(jié)腫痛減輕，能行走，生活基本自理。續(xù)服21劑后，關(guān)節(jié)不痛不腫，關(guān)節(jié)功能正常，復(fù)查白細(xì)胞6.4×109·L-1，血小板96×109·L-1，ESR 50 mm·h-1，RF 120 U·mL-1。

原方加土茯苓30 g、徐長(zhǎng)卿15 g、蒲公英15 g、巴戟天10 g、生地榆15 g。2個(gè)月后復(fù)查，白細(xì)胞5.7×109·L-1，血小板108×109·L-1，ESR 18 mm·h-1，

RF 58 U·mL-1，無(wú)明顯不適，僅于天氣變化時(shí)手小關(guān)節(jié)略有酸痛但可耐受，以祛痹通絡(luò)方合玉屏風(fēng)散續(xù)服半年停藥，后連續(xù)2年，每年春季服祛痹通絡(luò)方合玉屏風(fēng)散加減30～60劑，未再?gòu)?fù)發(fā)。

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收稿日期：2016-02-01；修回日期：2016-04-06