兒科危機

劉建華

兒科醫(yī)生嚴重短缺，誰給孩子看??？隨著國家實施全面“二孩”政策，兒科醫(yī)生緊缺的問題越發(fā)凸顯。擴容兒科醫(yī)生固然重要，但如何留住現(xiàn)有的兒科醫(yī)生，讓醫(yī)生的價值重新回歸更迫在眉睫

2016年春節(jié)前后，多地消息顯示，全國醫(yī)院兒童醫(yī)生緊缺，甚至出現(xiàn)斷診現(xiàn)象。

2月1日，廣醫(yī)二院等三家醫(yī)院貼出“取消兒科急診下夜開診”的告示，繼一個半月前中山大學附屬第三醫(yī)院蘿崗院區(qū)的兒科急診停診后，“兒科醫(yī)生短缺危機”再次引發(fā)輿論關(guān)注。

接連兩條“兒醫(yī)告急”的消息將這場關(guān)于公立醫(yī)院兒科危機的爭論推向高潮。

廣東省衛(wèi)計委巡視員、原廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在接受《小康》記者采訪時表示，兒醫(yī)緊缺并非新問題，“二孩”、“停診”都只是引爆問題的導火索，無論是“重啟兒醫(yī)專業(yè)招生還是內(nèi)科醫(yī)生彌補兒醫(yī)，都無法從根本上改善兒醫(yī)緊缺的局面?！?/p>

兒科危機尚待破局。

兒醫(yī)告急

3月8日早上9點，《小康》記者在廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院掛號大廳看到，整個大廳人群接踵摩肩，掛號窗口排起長龍。一位年輕的媽媽告訴記者，孩子從凌晨2點開始發(fā)燒，一直高燒不退，她非常著急。在前面排隊的大概還有三十多人，她擔心是否能夠掛到上午的門診號?！跋惹斑€想著掛專家號，現(xiàn)在只希望能有個醫(yī)生給看看就行了?！?/p>

11點，記者來到位于珠江新城的廣東省婦幼醫(yī)院，這是廣東一家頂級的兒童醫(yī)院，因為知名度高，又是新建醫(yī)院，醫(yī)生技術(shù)好，設(shè)備先進，更是人滿為患，11點之后來掛號幾乎沒戲。隨后記者前往位于番禺南村的廣東省婦幼醫(yī)院分院，即使這是位于廣州“郊區(qū)”的醫(yī)院，偌大的地下停車庫也塞得滿滿當當，馬路邊上等著進入車庫的車輛排起了長長的隊伍。

患兒媽媽陳女士對記者說，為了給兩歲的兒子看病，一家人早上六點鐘就起床到醫(yī)院掛號了。“都知道現(xiàn)在看病不容易，不得不早起準備，折騰了一上午，好不容易快輪到了。”陳女士看著懷里四肢無力的孩子說，大人不管怎么辛苦，孩子沒事就好，“看病要是不用這樣折騰就好了”。

看病難，這是多年來一直存在的問題，而看兒病難，2016年年初這一社會危機被推上了輿論的風口浪尖。

2015年12月14日凌晨起，廣州三甲醫(yī)院中山三院嶺南醫(yī)院由于兒科醫(yī)生嚴重短缺，被迫限制急診兒科服務(wù)，僅收治危重癥患兒，成為首個因缺兒科醫(yī)生而限制急診兒科的醫(yī)院。位于蘿崗的中山三院嶺南醫(yī)院是原蘿崗區(qū)轄內(nèi)唯一三甲醫(yī)院，近年來周邊居民增多，新生兒也不少，兒科成了醫(yī)院最熱門的科室之一。針對目前兒科人手緊缺的情況，中山三院嶺南醫(yī)院醫(yī)療管理辦公室主任單玉濤接受記者采訪時表示，目前醫(yī)院的確存在兒科醫(yī)生不足、超負荷工作、沒醫(yī)生替班等現(xiàn)象，上周已經(jīng)就限制兒科急診的情況對外公布。

“醫(yī)院的做法主要是出于限制非急癥患者看急診的情況，合理分配醫(yī)療資源?！眴斡駶f道，“兩名當值的兒科急診醫(yī)生，有時一天要看兩三百個患兒，長期處于超負荷運轉(zhuǎn)的狀態(tài)。目前醫(yī)院只是暫時限制非急重癥的急診需求，如果患兒出現(xiàn)呼吸困難、嚴重過敏、食物中毒、喉嚨梗阻等急癥，醫(yī)院仍一如既往盡快救治患兒?！?/p>

2月1日，廣醫(yī)二院等三家醫(yī)院貼出“取消兒科急診下夜開診（凌晨2：00～8：00）”的告示，據(jù)廣醫(yī)二院醫(yī)務(wù)科副科長鐘文德介紹，停開下夜兒科急診實屬無奈。“最近有兩個骨干兒科醫(yī)生離職，3月，我們還要派出一名高年資的兒科醫(yī)生去粵西幫扶，人手嚴重不足。”

鐘文德介紹，在此之前，兒科急診的夜班需要3名醫(yī)生，上夜值班是兩名醫(yī)生，下夜值班一名醫(yī)生。由于醫(yī)生短缺，再加上下夜的急診患兒很少，醫(yī)院才做出暫時取消兒科急診下夜開診?！斑@也是為了保證上夜能有兩名兒科值班醫(yī)生?！?/p>

“所謂急診，應(yīng)該只承擔急救的功能。”鐘文德解釋，醫(yī)院雖然貼出了取消兒科急診下夜開診的告示，但是，如果有患者來求診，還是會按照預(yù)診分診制度進行預(yù)診和分診，如果確實情況緊急，住院部的值班兒科醫(yī)生會及時來急診室接診。

發(fā)出兒醫(yī)緊缺信息的不僅僅是廣州，北京、上海等一線大城市問題同樣存在。

“美國兒童醫(yī)生是1.6/千人，而中國是0.43/千人，我們國家僅是人家的四分之一。”廖新波說，《2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，近5年來，我國兒科醫(yī)生總數(shù)從10.5萬下降到10萬，平均每千名兒童只有0.43位兒科醫(yī)生，與全國平均每千人配備2.06名醫(yī)師相去甚遠。有人測算過，早在幾年前，我國的兒科醫(yī)生缺口就是20萬。僅從絕對數(shù)量上來看，便可看出問題的嚴重性。

逃離兒科

廖新波說，導致兒醫(yī)緊缺的因素除了絕對數(shù)量少之外，還有另外兩個原因，一個是分布不均，大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都分布在全國的各大一線城市或省會城市，就廣東而言，主要分布在廣州、深圳和佛山。另一個原因是患者盲目找大醫(yī)院、找專家掛號，這些因素累加在一起，兒醫(yī)緊缺問題就更顯突出。

“問題還不僅僅如此，更可怕的是兒科醫(yī)生在不斷流失。我們衛(wèi)計委就有從兒醫(yī)過來的?！绷涡虏ū硎?，因為兒醫(yī)的現(xiàn)實情況，不少醫(yī)生都離開兒科，有條件的轉(zhuǎn)做行政，沒條件的逃離醫(yī)院，甚至去做藥品銷售。

“壓力大、風險高、待遇低”是對兒科醫(yī)生的普遍共識。

中山三院嶺南醫(yī)院一份數(shù)據(jù)顯示，在該院的兒科剛開始運作時，僅2012年全年兒科門急診量就已達5.1萬人次。急診兒科實行全面無限制掛號，使得急診兒科的就診量顯著增加，2013年和2014年該數(shù)字分別達到5.8萬和6.3萬人次，今年前10個月則達到5.9萬人次。兒科急診量較多時，甚至一天就有約300人次。

加上目前“421”（注：四個老人，一對父母，一個孩子）的家庭人口結(jié)構(gòu)，一旦小孩子生病，往往是整個家庭傾巢出洞，一個醫(yī)生給一個小孩看病，卻有好幾雙眼睛在盯著，醫(yī)生為了更準確確診，不得不做各種檢查，而檢查多了，家長埋怨過度檢查，而不做檢查，家長也會責備醫(yī)生不負責任。由于患兒不會說話，或者缺乏表達能力，不可能準確表達自身不適，使得醫(yī)生只能依靠經(jīng)驗診斷病情，再加上孩子疾病往往來得急、變化快，造成兒科醫(yī)生風險高。

兒科通常被稱為“啞科”，很大程度上依靠醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷。廖新波對記者說，“收費低、檢查少、康復快”的小孩病情特征決定了醫(yī)院或醫(yī)生收入低的結(jié)果。因為兒童用藥簡單、量少，很少拍片檢查，而現(xiàn)實是，醫(yī)生獎金的主要構(gòu)成卻是藥費和檢查費。

“如果有條件的話，我也會選擇離開兒科，做行政或其他?！痹趦嚎聘闪宋迥甑呐項鞲嬖V記者，兒科醫(yī)生要轉(zhuǎn)到其他科室也不是那么容易，先不說有沒有渠道轉(zhuǎn)科，專業(yè)也不對口，其他科室未必能做得下去。他表示，“先干著再說，等待機會?！?/p>

中山三院嶺南醫(yī)院兒科2011年開科以來，先后入職了8名住院醫(yī)師，然而目前已有4人因個人原因離職，在職住院醫(yī)生僅剩4人。廣州市婦兒中心醫(yī)務(wù)部主任孫新向記者表示，“離職的兒科醫(yī)生以年輕醫(yī)生為主，而且有相當一部分人是在醫(yī)院工作五六年的醫(yī)生。這些醫(yī)生經(jīng)過醫(yī)院的正規(guī)化培訓，已經(jīng)成為臨床的主力，他們走后給科室?guī)砗艽蟮挠绊?。雖然不會造成缺人停診的情況，但是全院800名醫(yī)生面臨全年360余萬人次的門診量，還是壓力很大，只能一邊培養(yǎng)新人一邊繼續(xù)招人?！倍鴥嚎漆t(yī)生不僅流失率高，也很難招人。孫新透露，該醫(yī)院近幾年都完不成兒科醫(yī)生的招聘計劃，而且情況逐年嚴重，有時甚至只完成原計劃的50%～60%。

記者了解到，有如彭楓一樣想法的年輕兒科醫(yī)生不是個案。彭楓也表示，他有接近一半的大學同學都已萌生此意。

尚需良策

兒科醫(yī)生嚴重短缺，誰給孩子看??？隨著國家實施全面“二孩”政策，兒科醫(yī)生緊缺的問題越來越凸顯，引發(fā)社會高度關(guān)注，兒童的看病問題也許將面臨新的挑戰(zhàn)。

國家衛(wèi)計委自從提出在醫(yī)師資格考試中對兒科專業(yè)加試降分引起業(yè)內(nèi)一片嘩然之后繼續(xù)出招——“兒科醫(yī)生不夠內(nèi)科醫(yī)生上”、“協(xié)調(diào)恢復兒科招生”。有人擔心這是變相降低兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)門檻。國家衛(wèi)計委實屬無奈，不這么做，又有何良策？

廖新波在接受《小康》記者采訪時坦言，這一系列“舉措”在讓人唏噓的同時，也不免讓人擔憂。他第一時間在博客發(fā)表長文言陳利弊。

廖新波表示，“恢復兒科招生”之類的想法不是解決問題的關(guān)鍵，甚至要問意義何在？為什么17年前（1999年）某些院校停止兒科本科招生？是行政的問題還是市場的問題？1998年及之前沒有定向培養(yǎng)，有沒有出現(xiàn)兒科醫(yī)生如此短缺？本科教育更加側(cè)重于“博學”，即通識教育，研究生教育才是專注于專業(yè)化教育。原本的兒科本科專業(yè)被并入臨床醫(yī)學專業(yè)，到研究生階段才細分出兒科專業(yè)，符合由通識教育到專業(yè)化教育的教育改革與發(fā)展，也符合醫(yī)學教育由系統(tǒng)到?？频呐囵B(yǎng)。而且，其它被并入本科臨床醫(yī)學專業(yè)的學科以及臨床醫(yī)學下的許多學科并沒有出現(xiàn)兒科這樣的艱難處境，如外科、眼科、皮膚科等。因此，停止本科教育是當前兒科醫(yī)生短缺的緣由確實值得商榷。

廣州“訂單式”定向培養(yǎng)兒科醫(yī)生也許是一個解決兒科醫(yī)生“適銷對路”的辦法，與美國兒科醫(yī)生的培養(yǎng)異曲同工。美國的醫(yī)生是在讀完“全科”之后，從住院醫(yī)生時開始選擇專科與定向。只要經(jīng)過了兒科醫(yī)生住院醫(yī)師訓練計劃，出來的就是兒科醫(yī)生，兒科醫(yī)生的成熟培訓與經(jīng)驗積累更為重要。像“兒科不足內(nèi)科上”，不僅僅是法律問題，還是專業(yè)技術(shù)問題。

其次，“恢復兒科招生”、“內(nèi)科轉(zhuǎn)兒科”是一個一廂情愿的問題。目前，我們醫(yī)生的教育培養(yǎng)與就業(yè)完全是市場行為，政府完全沒有“指派”能力。因而，報與不報兒科專業(yè)、轉(zhuǎn)與不轉(zhuǎn)兒科專業(yè)，涉及的因素很多，其中就包括業(yè)內(nèi)對兒科專業(yè)的認識。

“要考慮兒科醫(yī)生的出路問題。出路，無非就是待遇與就業(yè)環(huán)境。待遇，與我們公立醫(yī)院的分配制度和醫(yī)保的支付制度有著密切的關(guān)系?！绷涡虏ㄕf，目前，公立醫(yī)院的分配制度完全處于“分產(chǎn)到戶，自食其力”的狀態(tài)。兒科病的特點之一就是起病急、病程短，更多的是靠醫(yī)生的判斷能力，但這種“看不見”的價值往往不被人們認可。因此，兒科醫(yī)生的價值與其他醫(yī)生的價值一樣基本被“抹殺”，加上兒科醫(yī)生依靠檢查、藥品“維生”不如其他專業(yè)，“創(chuàng)收”能力差，待遇更是雪上加霜。這種情況越到基層越明顯，也造成了兒科醫(yī)生大多數(shù)只能在?？漆t(yī)院或大醫(yī)院謀生，基層兒科醫(yī)療服務(wù)能力不足。即使在專科醫(yī)院或大醫(yī)院，他們也只能是通過“薄利多銷”來維持“體面”的收入。正是由于不完善的“市場”、醫(yī)療資源的配置無力、過度的集中等，造成了當前兒科實際的缺員。

在今年全國兩會上，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山在接受記者采訪時表示，兒科醫(yī)生不足、兒科醫(yī)生流失是當前公立醫(yī)院沒有抓住醫(yī)改本質(zhì)的典型寫照。他說，公立醫(yī)院改革的核心是要解決它的公益性，但如今公立醫(yī)院醫(yī)生的收入主要還是靠創(chuàng)收。績效評估不是來自醫(yī)生的勞動或者工作難度，而是來自其所開的檢查藥物、檢查項目，而兒科在這些方面“創(chuàng)收”最少，與此同時，兒科醫(yī)生的工作量大、壓力大、待遇低造成了當前兒科醫(yī)生流失厲害。而兒科醫(yī)生的流失，在綜合醫(yī)院表現(xiàn)得尤為突出?！斑@不是人才流動，而是人才流失，兒科的人才流失很鮮明地反映了醫(yī)院公益性的缺失?！?/p>

廖新波直言：“醫(yī)生價值不回歸，這幾條措施也無濟于事！”