新生兒驚厥的診斷治療研究新進(jìn)展

牟琛

【摘要】驚厥發(fā)作是新生兒最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)急癥。在活產(chǎn)足月兒中，新生兒驚厥的患病率為2‰～3‰，在早產(chǎn)兒中約為10‰～15‰。盡管新生兒驚厥的機(jī)制并不完全明確，新生兒驚厥發(fā)作影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成以后的認(rèn)知、行為障礙或癲癇合并癥。盡管新生兒驚厥的機(jī)制并不完全明確，新生兒驚厥發(fā)作影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成以后的認(rèn)知、行為障礙或癲癇合并癥。

【關(guān)鍵詞】新生兒；驚厥；病因診斷

國(guó)外報(bào)道新生兒驚厥的發(fā)生率足月兒為1‰～3‰，早產(chǎn)兒及低出生體重兒約為足月兒的10倍。發(fā)生率明顯不同主要因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)不同及新生兒驚厥輕微臨床表現(xiàn)可能與非驚厥行為混淆。雖然連續(xù)性視頻EEG監(jiān)測(cè)是診斷新生兒驚厥的金標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)研究通過(guò)臨床表現(xiàn)診斷驚厥，而EEG表現(xiàn)并未廣泛被采用。所以目前新生兒驚厥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估。新生兒驚厥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，特別在早產(chǎn)兒中臨床表現(xiàn)可以非常細(xì)微和不典型，因此觀察者間的差異性較大。新生兒驚厥的EEG與臨床表現(xiàn)相分離已被廣泛認(rèn)可。

一、病理生理及臨床表現(xiàn)

1.輕微發(fā)作：早產(chǎn)兒多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為伴或不伴驚跳的眼球強(qiáng)直性水平偏斜、眼瞼眨動(dòng)或撲動(dòng)；吸吮、咋舌或流涎；游泳、劃船或蹬踏樣動(dòng)作和呼吸暫停，伴腦電圖改變的呼吸暫停稱(chēng)為驚厥性呼吸暫停，非驚厥性呼吸暫停（膿毒癥、肺部疾病或代謝異常所致）無(wú)腦電圖改變。在早產(chǎn)兒，呼吸暫停較少作為驚厥的一種表現(xiàn)形式，早產(chǎn)兒呼吸暫停的病因主要是發(fā)育未成熟、膿毒癥和肺部疾病。

2.陣攣發(fā)作：足月兒多見(jiàn)，有兩種形式：局灶性發(fā)作和多灶性發(fā)作。局灶性發(fā)作：明顯局灶性、節(jié)律性、緩慢、抽動(dòng)樣動(dòng)作累及一側(cè)身體的面部、上肢、下肢或頸部、軀干。發(fā)作時(shí)患兒常無(wú)意識(shí)喪失。多灶性發(fā)作：身體幾個(gè)部位相繼按照非杰克遜形式發(fā)作驚厥。

3.強(qiáng)直發(fā)作：主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，有兩種形式：局灶性發(fā)作和全身性發(fā)作。局灶性發(fā)作：一側(cè)肢體持續(xù)保持一種姿勢(shì)，軀干、頸部或兩者同時(shí)保持不對(duì)稱(chēng)體位。全身性發(fā)作：更常見(jiàn)，表現(xiàn)為上肢和下肢強(qiáng)直性伸直，但也可表現(xiàn)為上肢屈曲強(qiáng)直，下肢伸直。強(qiáng)直發(fā)作需與桑迪福綜合征（Sandifersyndrome）鑒別，桑迪福綜合征表現(xiàn)為間歇性斜頸，是反流性食管炎或食管裂孔疝的癥狀。

4.肌陣攣發(fā)作：見(jiàn)于足月兒和早產(chǎn)兒，特征表現(xiàn)為單次或多次驚跳樣動(dòng)作。有三種形式：局灶性發(fā)作、多灶性發(fā)作、全身性發(fā)作。在診斷新生兒驚厥時(shí)，要注意區(qū)別驚厥和抖動(dòng)，抖動(dòng)無(wú)眼球的異常運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)屈曲可終止發(fā)作，抖動(dòng)對(duì)刺激敏感，且為非驚跳樣動(dòng)作。

二、病因診斷

新生兒驚厥大多由原發(fā)病因引起，主要病因包括圍產(chǎn)期缺血缺氧、顱內(nèi)出血、腦膜炎、腦梗死、代謝紊亂，次要原因?yàn)檫z傳代謝性疾病、低血糖、低鈣血癥和低鎂血癥；少見(jiàn)原因?yàn)榫S生素B6依賴癥、撤藥綜合征、新生兒良性家族性驚厥。

1缺氧缺血性腦病（HIE）和顱內(nèi)出血（IVH）。研究顯示HIE的發(fā)生率在活產(chǎn)兒中的比例為（1～2）/1000，而其中40%～60%的HIE患兒會(huì)出現(xiàn)驚厥[3]；驚厥出現(xiàn)越早，往往提示腦損傷也越重。IVH也是導(dǎo)致新生兒驚厥的最主要病因之一，Brouwer等[4]報(bào)道，71.7%的新生兒顱內(nèi)出血以驚厥為主要表現(xiàn)，通過(guò)腦電圖監(jiān)測(cè)，顯示90.6%的顱內(nèi)出血患兒存在臨床型或亞臨床型驚厥。

2新生兒腦梗死（NeonatalCerebralInfarction，NCI）。新生兒腦梗死并不罕見(jiàn)，甚至胎兒期也時(shí)有發(fā)生。有報(bào)告指出，腦梗死在足月兒的發(fā)生率為1/4000，是足月兒驚厥的第2位原因，對(duì)小兒危害極大，常殘留嚴(yán)重殘疾[5]。新生兒腦梗死在急性期一般可出現(xiàn)偏癱，而驚厥往往是本病唯一的表現(xiàn)，以局限性運(yùn)動(dòng)型發(fā)作為多見(jiàn)。

3糖和電解質(zhì)紊亂。新生兒代謝活躍，低血糖反復(fù)及持續(xù)發(fā)作可引起腦細(xì)胞腫脹、軟化、壞死，臨床上出現(xiàn)智力低下、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、驚厥、昏迷甚至猝死。新生兒低血糖發(fā)生率為3%～11%，在早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)兒、小于胎齡兒、圍產(chǎn)期窒息、感染、糖尿病母親娩出兒、喂養(yǎng)不當(dāng)、剖宮產(chǎn)兒、新生兒黃疸、母親合并妊高癥等高危中發(fā)生率可達(dá)25%～33%[6]。

4感染因素。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示，感染因素在新生兒驚厥的病因中不可忽視[2，7]，以細(xì)菌性感染導(dǎo)致的化膿性腦膜炎多見(jiàn)，一些非細(xì)菌性感染如弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒感染也可導(dǎo)致驚厥發(fā)作。感染因素導(dǎo)致的驚厥一般出現(xiàn)在生后72h～1周。

5遺傳代謝性疾病。某些遺傳代謝病在生后一段時(shí)間表現(xiàn)正常，隨后出現(xiàn)一些非特異性癥狀：喂養(yǎng)困難、嗜睡、呼吸抑制等，隨后出現(xiàn)難以控制的驚厥或呼吸暫停，這些患者常伴有生化異常如頑固性代謝性酸中毒、苯丙酮尿癥或高氨血癥。國(guó)外專(zhuān)家認(rèn)為，如果新生兒驚厥未找到明確的大腦結(jié)構(gòu)異常或感染因素，也要考慮到遺傳代謝病的可能，盡早進(jìn)行一些特殊的血液或尿液檢測(cè)。

三、治療

處理原則：及時(shí)控制驚厥發(fā)作；及時(shí)診斷處理導(dǎo)致驚厥的原發(fā)病；腦損傷的保護(hù)及對(duì)癥治療。

1.苯巴比妥：作為一線藥物，可以限制驚厥電位的擴(kuò)散及提高皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激電位的閾值。劑量：負(fù)荷量20～30mg/kg，靜脈注射或肌內(nèi)注射15～30min，可分2次，維持量：2.5～4mg·kg-1·d-1，單劑使用或每12h1次，對(duì)<30周胎齡的新生兒，開(kāi)始1～3mg·kg-1·d-1。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、昏睡、錯(cuò)位興奮、胃腸道不適、共濟(jì)失調(diào)和皮疹。禁用于卟啉癥。監(jiān)測(cè)血清水平，調(diào)整劑量維持于15～40μg/ml使之發(fā)揮抗驚厥的活性。部分新生兒由于鎮(zhèn)靜后異常運(yùn)動(dòng)減少，但腦內(nèi)仍有異常放電，出現(xiàn)腦電-臨床分離現(xiàn)象，產(chǎn)生苯巴比妥有效假象[20]。因此，在使用苯巴比妥治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)。

2.苯妥英和磷苯妥英：苯妥英：可以提高皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)電或化學(xué)刺激的驚厥閾值。劑量：靜脈注射：負(fù)荷量15～20mg/kg，速度不大于0.5mg·kg-1·min-1；接著用維持量5～8mg·kg-1·d-1，每12～24h1次。口服變化很大，從5～8mg·kg-1·d-1到每次8mg/kg，每12h1次。不良反應(yīng)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、昏睡、語(yǔ)言含糊、復(fù)視、頭痛、多毛癥、行為改變和齒齦增生，快速靜脈注射可發(fā)生低血壓。磷苯妥英用于靜脈注射，肌內(nèi)注射：75mg等于50mg苯妥英。磷苯妥英的不良反應(yīng)較苯妥英少，在新生兒中的經(jīng)驗(yàn)少。

【參考文獻(xiàn)】

[1]JensenFE.Neonatalseizures：anupdateonmechanismaandm

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[2]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：719-721.

[3]王云峰，李絢，周忠蜀.新生兒驚厥的病因及其變化趨勢(shì)[J]中國(guó)醫(yī)藥，2013，4（8）：549-551.