重癥胰腺炎非手術治療與護理

王陽明

【摘要】目的 探討急性胰腺炎（SAP）非手術治療的護理方法。方法：回顧性分析2005年1月-2009年10月49例急性重癥胰腺炎患者非手術治療的護理。結果SAP是病情兇險、并發(fā)癥多的急腹癥，非手術治療及護理則可糾正其引起一系列早期病理生理改變，并取得滿意治療效果。結論 對SAP不再是單純清除胰周及胰腺壞死組織的手術治療。而主要是采用積極、有效、綜合的非手術治療與方法處理胰腺感染等并發(fā)癥，并取得了滿意的效果。

【關鍵詞】重癥胰腺炎：非手術治療；護理；營養(yǎng)支持

重癥胰腺炎（severeAcute Pancreatitis SAP），是由于胰腺的各種酶被激活和外溢，造成胰腺自行消化及胰腺周圍組織發(fā)生的化學性炎癥。它是外科常見急腹癥，起病急，臨床表現(xiàn)復雜，病情進展迅速，易引起全身臟器功能損害，病死率高。近年來，由于對本病認識加深，治療方法的改進和護理質量的提高，療效已有明顯的提高。我科自2005年以來共收治重癥胰腺炎患者49例，其中19例通過非手術治療與護理1-2個月均治愈出院，28例膽源性胰腺炎經非手術治療與護理病情平穩(wěn)后給予相應的于護理的相關經驗總結如下。

1.臨床資料

本組病人49例，年齡19-73之間，平均年齡45.7±1.2歲，男41人，女8人，均為急診入院。其中膽源性胰腺炎28例，非膽源性21例。本組49例均出現(xiàn)腹痛、高血糖，ARDS8例，急性腎衰2例，休克3例。

2.治療與護理

2.1飲食及營養(yǎng)支持

2.1.1禁食：是使胰腺處于休息狀態(tài)的基本措施，食物刺激可使胰腺外分泌增加，從而可加重胰腺病變的發(fā)展，同時也可使穩(wěn)定的病變復發(fā)。臨床上一般禁食2-3周，病情嚴重者，可適當延長。

2.1.2全胃腸外營養(yǎng)（TPN）及靜脈通道的護理通過TPN，可以使胰腺處于靜止和修復狀態(tài)，從靜脈中輸注白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等，以增加其抵抗力，促使早日康復。在營養(yǎng)支持期間常見的嚴重并發(fā)癥之一為導管敗血癥。因此，在頸內靜脈置管及靜脈補液時要嚴格無菌操作，定時對穿刺部位消毒換藥，每周2-3次，如導管處敷料脫落、污染、潮濕則應隨時更換，每日更換輸液導管。

2.2藥物的應用及護理

2.2.1生長抑素的應用：施他寧（生長抑素十四肽）是我科治療胰腺炎的首先藥物，其主要藥理作用：抑制胃泌素、胃酸以及胃蛋白酶的分泌。減少胰腺的內分泌和外分泌。抑制胰島素、胰高血糖素的分泌。一般常生理鹽水60ml+施他寧6mg，24h微量泵持續(xù)泵入。常持續(xù)5-7天，首劑250ug經推，病人此時常有惡心嘔吐、面色潮紅等反應。因此在首劑推注沖劑量時應稀釋后緩慢勻速注入。如果中途停藥大于五分鐘則必須再次給予沖劑劑量250ug靜推，然后方可繼續(xù)泵入。因此護士在更換藥物時動作應協(xié)調迅速，以免時間過長。由于此藥使用使用時維持時間較長，應選擇較安全的靜脈穿刺部位，加強中途巡視，確保每分鐘的輸入速度，以免影響療效。

2.2.2抗生素的應用 因膽管疾患是胰腺炎發(fā)病的重要因素之一，因此對膽管炎的控制，有利于胰腺炎的治療。另外胰腺炎可繼發(fā)感染，所以抗生素常規(guī)應用是必要的。一般以革蘭氏陰性菌感染的機會較多，故選擇抗生素要有針對性。必要時根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選用。在使用抗生素時，應注意使用劑量和時間。一旦感染被控制，應及時停藥，以免造成二重感染。急性壞死性胰腺炎時，腸粘膜壞死脫落或長期禁食腸粘膜萎縮，腸粘膜的防御屏障受到破壞，再加上機體抵抗力下降，很容易導致細菌移位，出現(xiàn)胰腺及胰周的感染。常采用能用過血胰屏障的抗生素，如環(huán)丙沙星等，適于在膽汁內峰值較高的抗生素如第二代頭孢。

2.3并發(fā)癥的預見性護理

2.3.1 成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是SAP出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是最嚴重的并發(fā)癥，病死率很高。護士應密切觀察病情，加強巡視，建立護理記錄單，定時測血氧飽和度。以免及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，盡早提供呼吸支持。決定預后的主要因素是早預防、早診斷、早治療和早上呼吸機。

2.3.2密切觀察呼吸頻率及伴隨率增加（30/min以上），呼吸困難者，考慮可能為ARDS早期癥狀，即給予半臥位，盡早吸氧，氧流量為3-5L/min。

2.3.4急性腎功能衰竭 其發(fā)生與休克有關，由于出血壞死性胰腺炎激肽酶等血管活性物質及一些胰腺壞死組織毒性產物，影響毛細血管滲透性，并影響腎小管對氧的利用而引起急性腎衰竭，發(fā)生時間多在發(fā)病前5d，以第3-4d的最多，故SAP時應保留導尿管，準確記錄每小時尿量，連續(xù)的動態(tài)的觀察尿量的變化。本組中出現(xiàn)急性腎衰竭2例，通過床旁血濾，均治愈出院。

2.3.5休克及水電解質平衡 建立有效的靜脈通道，由于胰蛋白酶釋放引起周圍血管舒張，血漿蛋白丟失至組織間隙，致使有效循環(huán)血量下降。作為有經驗的護士接診時應立即建立兩條或以上的靜脈通道，及時糾正休克及水、電解質失衡，及時補充晶體物質和膠體物質，以改善和疏通胰腺和內臟的微循環(huán)。同時膠體液能提高血漿膠體滲透壓，減少肺毛細血管滲出，改善氧合，保證重要臟器的有效血供，維持水電解質的平衡。在輸液過程中護士應密切觀察患者心率、血壓、呼吸變化及有無口干，皮膚彈性下降等。如患者出現(xiàn)軟弱無力、手足麻木、抽搐、口渴、煩躁等，可能與水電解質混亂有關，應立即匯報醫(yī)生配合處理維持水電解質平衡。本組3例早期休克病人，積極抗休克，均得到糾正。

3.討論

通過對49例重癥胰腺炎非手術治療與護理，能夠有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，根據回顧性治療與護理分析結果，我們認為，對于病變范圍廣，程度重，經過重癥胰腺炎非手術治療與護理，絕大多數(shù)可以順利渡過急性期，使全身情況趨于穩(wěn)定后再處理后遺癥手術，這樣手術方式更具針對性，手術更為安全，即達到了治療的目的，又將創(chuàng)傷降到最低程度的局限性，使死亡率和并發(fā)癥率明顯下降。

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