甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防

鄂佳鑫

【摘 要】目的：對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因和預(yù)防。方法：選擇我院2012年4月――2014年4月收治的69例甲狀腺手術(shù)患者，回顧性分析臨床資料，對喉返神經(jīng)損傷的導(dǎo)致因素實(shí)施分析，并討論預(yù)防措施。結(jié)果：69例手術(shù)都得到徹底切除。術(shù)后其中3例產(chǎn)生RLN暫時性損傷，沒有發(fā)生術(shù)后大出血與甲狀腺危象。結(jié)論：RLN的解剖關(guān)系相對復(fù)雜，熟悉RLN的解剖辦法與變異狀況，在甲狀腺手術(shù)中依據(jù)詳細(xì)狀況有選擇地顯露RLN是減少其損傷的重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺 手術(shù)治療 喉返神經(jīng)損傷 原因 預(yù)防措施

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院在2012年4月――2014年4月期間，在我院實(shí)施手術(shù)治療的甲狀腺疾病患者69例，當(dāng)中19例男性患者，占20.63%，50例女性患者，占79.37%；最小年齡的16歲，最大的患者68歲，為37.25歲的平均年齡；甲狀腺病變和功能改變有：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)。手術(shù)中甲狀腺單側(cè)所有切除34例，占46.50%；雙側(cè)所有切除27例，占41.61%；8例次全切除，占11.89%。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)探查分離在甲狀腺固有被膜與外科被膜中間實(shí)施，游離甲狀腺外側(cè)緣，緊貼甲狀腺固有被膜間操作。甲狀腺中靜脈切斷并結(jié)扎，腺體用血管鉗夾住上部向下牽拉，直視下先分離上極外緣疏松組織，彎血管鉗在氣管旁的環(huán)甲筋膜和上極中間接近上極鈍性分離，充分而輕柔地游離甲狀腺上極四周疏松組織后，緊貼固有被膜集束切斷、結(jié)扎甲狀腺上極血管。次全切除術(shù)時，上極腺體能保留0.75～1cm，可以更好地防止損傷喉上神經(jīng)。牽拉下極向上，看清進(jìn)入實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動、靜脈，緊貼真被膜漸漸分離結(jié)扎甲狀腺下極血管的各分支，不找尋、不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。使用“鉗剪交替法”離斷甲狀腺背側(cè)腺體組織，留意切除腺體時在甲狀腺體組織內(nèi)實(shí)施，腺體背側(cè)被膜的完整性要保留，RLN不被暴露，防止損傷。行腺葉全切除術(shù)時，緊貼真被膜向背側(cè)深入，對于顯著的小動、靜脈分支給予結(jié)扎，把上下旁腺和其血管蒂連同外科背膜剝離，隨便它自然回縮，直到靠近氣管、食管溝處。有時能發(fā)現(xiàn)甲狀腺上有一加大的甲狀腺結(jié)節(jié)，大小不相同，其深面的裂隙也許有RLN通過，一定要跨躍它，這樣讓甲狀腺和RLN完全脫開。顯露RLN時，把下極向內(nèi)上方牽移，在下極下方的氣管、食管溝或向外側(cè)旁開0.5～1cm處，在RLN解剖三角用文氏鉗分開甲狀腺后被膜從淺入深分離尋找RLN，遇小血管就給予離斷，讓血管骨骼化。在神經(jīng)前方分離，看清RLN走向，追蹤到環(huán)甲膜入喉處，把神經(jīng)切除腺體保護(hù)好。這處沒有找到RLN者，可于甲狀軟骨下角前下方約5mm處開始向下方解剖1～2cm，就能發(fā)現(xiàn)RLN。

2 結(jié)果

所選69例甲狀腺手術(shù)患者，通過治療有62例患者痊愈，達(dá)到98.25%的治愈率；在手術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的有7例患者，為1.75%的發(fā)生率，當(dāng)中有6例患者通過3-6個月的時間，基本恢復(fù)了聲音，另外有1例患者產(chǎn)生永久聲音嘶啞。沒有出現(xiàn)呼吸困難的患者。

3 討論

甲狀腺手術(shù)經(jīng)常有喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷能造成聲帶不一樣部位的癱瘓而發(fā)生聲音嘶啞等。就算已經(jīng)降低甲狀腺術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的產(chǎn)生率，但手術(shù)中是不是暴露喉返神經(jīng)始終存有爭議。不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)者認(rèn)為：在神經(jīng)暴露時，因?yàn)殂Q夾、切斷、過度牽拉與熱損傷等容易造成喉返神經(jīng)損傷，特別是二次多次手術(shù)。

對本組病例研究結(jié)果實(shí)施分析，喉返神經(jīng)損傷有下面6種狀況：（1）腫瘤和四周粘連致解剖間隙不清。（2）不熟解剖路徑，解剖變異。（3）不徹底止血，術(shù)中盲目慌亂鉗夾，其中甲狀腺下動脈和其分支跨喉返神經(jīng)入喉動脈出血，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。（4）誤把喉返神經(jīng)當(dāng)做甲狀腺下動脈結(jié)扎。（5）甲狀旁腺和淋巴結(jié)病變致喉返神經(jīng)行徑偏移。（6）術(shù)后血腫壓迫或周圍瘢痕組織的牽引。

甲狀腺手術(shù)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損后要馬上實(shí)施手術(shù)，需要在5個月之內(nèi)的手術(shù)時間，超過了半年的時間患者的肌肉會產(chǎn)生纖維化，神經(jīng)終板也會有一些改變，所以擱置太長的時間再對患者實(shí)施手術(shù)也許會影響患者恢復(fù)聲帶功能。增強(qiáng)對喉返神經(jīng)損傷患者實(shí)施喉返神經(jīng)的找尋是重點(diǎn)的程序之一。喉返神經(jīng)損傷分為非橫斷性損傷和橫斷性損傷，非橫斷性損傷的因素由結(jié)扎、縫扎或者壓迫所造成，因此拆除患者的縫扎線解除縫扎線對患者的組織壓迫就可以了。橫斷性損傷的損傷長度不一樣，則予以的修補(bǔ)形式也不一樣。如果患者超過1厘米的損傷長度則予以自體靜脈橋接方法實(shí)施修復(fù)，如果患者低于1厘米的損傷長度則予以束膜縫合法實(shí)施修復(fù)。自體靜脈橋接法在臨床上應(yīng)用普遍，而且患者不會產(chǎn)生排斥情況，材料簡單，讓取材的難度降低了，可以為患者提供一個優(yōu)良的微環(huán)境，增強(qiáng)臨床效果。

4 結(jié)語

增強(qiáng)對喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防在臨床上也是非常關(guān)鍵的，因此在對患者實(shí)施甲狀腺手術(shù)時需要留意下面3點(diǎn)：（1）盡量維持患者甲狀腺包膜的完整性，包膜不要切除，在包膜內(nèi)實(shí)施手術(shù)。（2）最好應(yīng)用部分麻醉方法，部分麻醉手術(shù)經(jīng)過中患者意識清醒，醫(yī)生能夠在術(shù)中留意患者的聲音改變。（3）如果患者實(shí)施次甲狀腺全切術(shù)則手術(shù)經(jīng)過中盡量不顯露喉返神經(jīng)出來，能夠?qū)矸瞪窠?jīng)起到必然的保護(hù)作用。如果患者進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)則需要把喉返神經(jīng)顯露出來。在本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌患者進(jìn)行手術(shù)后產(chǎn)生喉返神經(jīng)損傷的患者數(shù)量相對多，比例相對大，而且進(jìn)行全切術(shù)的患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)的概率明顯高于全切術(shù)患者，組間差異明顯（P<0.05），具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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