長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)：蹣跚路上未有期

第二屆 中國(guó)老年健康服務(wù)促進(jìn)大會(huì)在滬召開(kāi)

如何認(rèn)真做好應(yīng)對(duì)人口老齡化，發(fā)展老年健康服務(wù)事業(yè)的頂層設(shè)計(jì);如何抓住戰(zhàn)略機(jī)遇期，主動(dòng)作為，及時(shí)回應(yīng)涉及老年健康問(wèn)題的社會(huì)關(guān)切;如何注意統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，綜合施策，進(jìn)一步發(fā)揮研究會(huì)各成員單位的職能作用……不久前，黃浦江畔舉行的第二屆（2016）中國(guó)老年健康服務(wù)促進(jìn)大會(huì)在上海光大會(huì)展中心舉行。

這次會(huì)議由全國(guó)老齡委辦公室、國(guó)家民政部社會(huì)發(fā)展司、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委家庭司、中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)指導(dǎo)，中國(guó)老年保健醫(yī)院研究會(huì)主辦，上?，F(xiàn)代服務(wù)業(yè)聯(lián)合會(huì)特別支持，中國(guó)老年保健研究會(huì)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年健康與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)、解放軍第85醫(yī)院、上海市健康科技協(xié)會(huì)共同承辦，來(lái)自全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)、院校、軍隊(duì)干休所等單位的500余名代表與會(huì)。大會(huì)圍繞“構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新平臺(tái)，促進(jìn)健康服務(wù)新發(fā)展”的主題，設(shè)一個(gè)主會(huì)場(chǎng)和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與社區(qū)養(yǎng)老”、“智慧健康與產(chǎn)品創(chuàng)新”、“健康保險(xiǎn)與長(zhǎng)期照護(hù)”、“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與抗衰養(yǎng)生”四個(gè)分論壇。期間，還同時(shí)舉辦了首屆中國(guó)老年照護(hù)骨干培訓(xùn)班。

我國(guó)正處于一個(gè)前所未有的人口老齡化時(shí)代，作為世界上最大的發(fā)展中人口大國(guó)，今后20年，中國(guó)將迎來(lái)年均增長(zhǎng)近1000萬(wàn)老年人口的銀色浪潮。在人口老齡化、高齡化、家庭空巢化和傳統(tǒng)養(yǎng)老功能弱化的疊加沖擊下，大量空巢、失獨(dú)、失能老年人健康服務(wù)問(wèn)題，成為千萬(wàn)家庭難以承受之重，并廣為社會(huì)各界所關(guān)注。

這次會(huì)議將正視這些問(wèn)題，加快推進(jìn)制定應(yīng)對(duì)人口老齡化健康服務(wù)的“時(shí)間表”和“路線(xiàn)圖”，為即將到來(lái)的“銀發(fā)浪潮”打下基礎(chǔ)，特別著重研究解決老齡工作最突出的問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注殘疾、失能、高齡和農(nóng)村留守老人這些特殊群體，圍繞老年人醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等突出問(wèn)題，做到精準(zhǔn)施策、精準(zhǔn)發(fā)力。這次會(huì)議將進(jìn)一步完善制度、人才和服務(wù)體系，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，加強(qiáng)居家健康服務(wù)，拓展醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，著力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。

在開(kāi)幕式上，老年健康服務(wù)“九九關(guān)愛(ài)”工程正式啟動(dòng)，這是由中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年健康服務(wù)促進(jìn)會(huì)與上海市健康科技協(xié)會(huì)聯(lián)合倡議發(fā)起，旨在實(shí)現(xiàn)“三病有醫(yī)”、“三失有靠”、“三缺有補(bǔ)”，讓惠老工程真正服務(wù)老年群眾和得到社會(huì)認(rèn)可。該工程聯(lián)合信息、醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、保險(xiǎn)、產(chǎn)業(yè)、科研、教育等九大領(lǐng)域，開(kāi)展關(guān)愛(ài)糖尿病、腦卒中、冠心病老人、關(guān)愛(ài)失能、失智、失獨(dú)老人、關(guān)愛(ài)老年心理健康、健康教育、居家照料等九大項(xiàng)目。計(jì)劃用三年時(shí)間，每年實(shí)施三個(gè)項(xiàng)目，整體推動(dòng)老年健康服務(wù)的個(gè)性化、個(gè)體化和精確化，老年健康產(chǎn)品的實(shí)用化、科技化和標(biāo)準(zhǔn)化，老年健康管理的信息化、制度化和系統(tǒng)化。

中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度待建

“我們應(yīng)該盡快建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，以此達(dá)到壯大老年人的消費(fèi)能力，進(jìn)一步減輕養(yǎng)老后顧之憂(yōu)?！痹谟陂L(zhǎng)沙舉行的中國(guó)（湖湘）國(guó)際養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)高峰論壇上，全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室副主任、黨組成員李耀東說(shuō)。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)60歲以上的老人已經(jīng)達(dá)到了2.2億人，占總?cè)丝诘?6%左右，老齡化的速度較快。

李耀東介紹，經(jīng)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需要長(zhǎng)期護(hù)理的失能半失能老年人是最困難群體，他們大多無(wú)法依靠養(yǎng)老金來(lái)支付長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，許多老人不是自己苦苦支撐，就是子女輪流照護(hù)，其生活質(zhì)量伴隨失能程度而下降。

“由于老年人的護(hù)理消費(fèi)能力不足，一些投資者偏好高收入老年人，或者借養(yǎng)老之名行房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)之實(shí)?！崩钜珫|認(rèn)為，中國(guó)有必要借鑒德國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)民間資本投向養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的信心。

據(jù)了解，在目前的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，并沒(méi)有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的規(guī)定。李耀東說(shuō)，建立照護(hù)保險(xiǎn)制度完全符合社會(huì)保險(xiǎn)的立法宗旨，是對(duì)現(xiàn)行立法內(nèi)容的必要彌補(bǔ)，應(yīng)盡快制定政策性文件或行政法規(guī)，出臺(tái)相應(yīng)的行動(dòng)方案，可以在公職人員中先行先試。

李耀東表示，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才的缺乏是制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要因素。當(dāng)前，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘用的服務(wù)人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的人員;許多低齡退休人員卻無(wú)所事事，或只擔(dān)當(dāng)做家務(wù)、照看孫輩的角色，缺乏新的途徑參與社會(huì)生活。

李耀東認(rèn)為，應(yīng)積極開(kāi)發(fā)老年人力資源，建立老年人志愿服務(wù)機(jī)制，倡導(dǎo)低齡、健康的老年人參與志愿服務(wù)，促進(jìn)老年人之間互助養(yǎng)老。高峰論壇上，其他與會(huì)專(zhuān)家也發(fā)表主題演講，探討如何聚集和吸引全社會(huì)力量與政府?dāng)y手推進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，如何將老齡化危機(jī)轉(zhuǎn)化成新的發(fā)展動(dòng)力，并深入討論養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)新模式的探索與發(fā)展。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可循

放眼今天全球，幾乎所有的工業(yè)化國(guó)家都制訂了長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)的政策，開(kāi)發(fā)和實(shí)施了相關(guān)的項(xiàng)目。這些項(xiàng)目已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)衛(wèi)生和福利服務(wù)體系的一個(gè)組成部分。盡管各國(guó)對(duì)“長(zhǎng)期照護(hù)”概念的界定還存在一定的差異，但是立法者或政策制定者們普遍的共識(shí)是長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)該包括健康保健、社會(huì)服務(wù)、住房、出行交通、生活支持性服務(wù)、以及這些服務(wù)的整合，這些服務(wù)應(yīng)該幫助那些失能或失智者們盡可能維持獨(dú)立生活狀態(tài)。這些服務(wù)可以由服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，也可以社區(qū)服務(wù)組織提供，甚至入戶(hù)提供。

大多數(shù)人口老化的國(guó)家都經(jīng)歷了從側(cè)重機(jī)構(gòu)服務(wù)到鼓勵(lì)社區(qū)和居家服務(wù)的過(guò)程，社區(qū)和居家照護(hù)服務(wù)通常被認(rèn)為是家庭照顧最有效的補(bǔ)充。這些政策之所以能夠得到比較順利的落實(shí)，通常是因?yàn)閲?guó)家通過(guò)立法改變了傳統(tǒng)的受制于預(yù)算的服務(wù)項(xiàng)目提供方式，把長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)以保險(xiǎn)項(xiàng)目的方式組織了起來(lái)，賦予了公民在必要時(shí)獲得服務(wù)的權(quán)利。通過(guò)立法來(lái)組織和實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑對(duì)中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)政策的制定有著重要的啟示。

一、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案的基本內(nèi)容

由國(guó)家立法組織長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在越來(lái)越多的國(guó)家已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。國(guó)家立法的內(nèi)容通常會(huì)包括如下方面：作為法案基礎(chǔ)的法律框架、保險(xiǎn)提供者、受益目標(biāo)人口和受益資格、受益資格的評(píng)定、照護(hù)受益、法定計(jì)劃的具體操作實(shí)施、資金籌集、覆蓋面的確定、費(fèi)用控制。

法律框架

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)立法需要以個(gè)人權(quán)利為基礎(chǔ)的基本法律框架，這個(gè)法律框架的形式一般為特別法案;法案一旦生效，一般都是覆蓋所有需要長(zhǎng)期照護(hù)的人口。為了覆蓋所有人口，有的國(guó)家會(huì)通過(guò)兩個(gè)或三個(gè)類(lèi)似的法案。如奧地利就有兩個(gè)法案，一個(gè)聯(lián)邦法案，覆蓋了90%的人口;另一個(gè)省級(jí)法案，覆蓋10%剩下的人口。除了覆蓋全人口外，長(zhǎng)期照護(hù)立法還須具備提供全面服務(wù)的特征。荷蘭曾是世界上最早制定長(zhǎng)期照護(hù)法案的國(guó)家，在1968年最初立法時(shí)其法律框架只限于支付護(hù)理院照護(hù)費(fèi)用。到1989年，其立法規(guī)定的服務(wù)就擴(kuò)大范圍到包括提供社區(qū)、居家護(hù)理和家庭幫助服務(wù)。其他在90年代以后立法的國(guó)家在一開(kāi)始就建立了包括多元服務(wù)在內(nèi)的立法框架。

服務(wù)體系和保險(xiǎn)提供者

法律在設(shè)計(jì)長(zhǎng)期照護(hù)體系時(shí)可以是把它作為社區(qū)衛(wèi)生和福利服務(wù)的一部分來(lái)組織，也可以把它作為一個(gè)單獨(dú)的社會(huì)項(xiàng)目來(lái)組織。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給體系的原則是個(gè)人權(quán)利，并且權(quán)利的實(shí)現(xiàn)不受財(cái)政預(yù)算的制約。依法負(fù)責(zé)提供照護(hù)的機(jī)構(gòu)，或者可以被稱(chēng)為照護(hù)保險(xiǎn)提供者的機(jī)構(gòu)，通常是國(guó)家衛(wèi)生或福利體系的一個(gè)組成部分。在奧地利，勞動(dòng)、衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);德國(guó)的保險(xiǎn)提供者是眾多特殊照護(hù)基金;在日本，照護(hù)保險(xiǎn)提供的責(zé)任是由市政府和國(guó)家衛(wèi)生和福利省共同承擔(dān)的;以色列的法律規(guī)定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的一個(gè)組成部分，提供保險(xiǎn)的責(zé)任是國(guó)家保險(xiǎn)所。在荷蘭，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)提供者是衛(wèi)生、福利和體育部。這些國(guó)家負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)都同時(shí)承擔(dān)提供其他衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，但是長(zhǎng)期照護(hù)卻是獨(dú)立的項(xiàng)目，無(wú)論是在組織上還是在籌資上都不和已有的衛(wèi)生保險(xiǎn)項(xiàng)目混為一談。

受益資格

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案中需要詳細(xì)地制定法律受益條件。為此，需要解決這樣幾個(gè)問(wèn)題：首先是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的立法項(xiàng)目所針對(duì)的目標(biāo)人口是否應(yīng)該在年齡上設(shè)限。他們通常應(yīng)該有三個(gè)可能的選擇：①針對(duì)所有年齡的人;②為不同年齡群體制定具體的長(zhǎng)期照護(hù)法規(guī)，或設(shè)立單獨(dú)的資格標(biāo)準(zhǔn)和受益水平;③法定長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供只針對(duì)某個(gè)具體年齡段的群體。在奧地利、德國(guó)和荷蘭，長(zhǎng)期照護(hù)法案的受益面包括幾乎所有年齡的人。日本的法律覆蓋的是40-64歲的老年病患者和所有65歲以上的人。而以色列的社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法則只覆蓋60歲以上的人。

除了年齡問(wèn)題外，失能程度是另一個(gè)需要解決的問(wèn)題。法定的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)對(duì)象是否只限于重度失能的人們，還是需要包括那些不太可能進(jìn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)的中度失能者。如果費(fèi)用總量是固定，為少數(shù)重度失能者提供更多的照護(hù)和為失能程度不同的多數(shù)人提供較少量的照護(hù)，照護(hù)費(fèi)用的總量是差不多的。通常，健康和功能狀況都是資格評(píng)定的重要標(biāo)準(zhǔn)，即失能程度決定受益資格。失能包括身體失能（日常起居困難）、心智失能（認(rèn)知困難）和感官失能（視力或聽(tīng)力障礙）等。失能程度被換算成需要照護(hù)的程度，決定一個(gè)人每天或每月需要幫助的小時(shí)數(shù)量。

第三個(gè)問(wèn)題是應(yīng)不應(yīng)該把個(gè)人收入水平作為資格審查的條件。如果立法的原則是普惠全民，就不應(yīng)該以收入水平作為受惠資格條件。這樣做的一個(gè)好處是避免了收入審查通常導(dǎo)致的受益人被歧視。但是另一方面，如果立法規(guī)定只幫助收入較低的人口，就有可能為那些有受益資格的人們提供更多的服務(wù)，或是降低費(fèi)用支出。

最后一個(gè)問(wèn)題是有無(wú)家庭成員和親屬照料是否成為資格條件。如果排除有家庭成員照顧的人，法定的服務(wù)肯定就會(huì)更集中的提供給那些最需要幫助的人。然而另一方面，如果向家庭成員提供幫助，就可以使他們有能力在更長(zhǎng)的時(shí)間里照顧需要照顧的家人，也體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)他們所做付出的承認(rèn)?，F(xiàn)實(shí)中，大部分已經(jīng)立法的國(guó)家都規(guī)定，無(wú)論家里是否有人幫助照料，都不影響資格的獲得。有時(shí)可能會(huì)影響獲得服務(wù)的程度。

收益資格的評(píng)定

建立了標(biāo)準(zhǔn)以后，就需要建立資格評(píng)估和測(cè)量的程序。資格評(píng)定程序的建立需要解決評(píng)估工具、需求水平的界定、評(píng)估責(zé)任以及執(zhí)行評(píng)估的專(zhuān)業(yè)人員問(wèn)題。首先是評(píng)估工具的問(wèn)題，即是要求使用全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)測(cè)工具，還是允許地方、甚至是評(píng)估執(zhí)行人選擇的評(píng)估工具。

立法不僅具體規(guī)定受益資格條件，還要規(guī)定不同等級(jí)的受益資格。通常受益資格等級(jí)會(huì)被換算成申請(qǐng)者每月或每天期待獲得照護(hù)服務(wù)的時(shí)數(shù)。以色列資格等級(jí)分為兩級(jí)，相當(dāng)于受益人分別每天得到2.5和6.5小時(shí)的個(gè)人日常生活照護(hù)服務(wù)的;德國(guó)分三級(jí)，相當(dāng)于每天服務(wù)提供時(shí)數(shù)分別從1.5到5小時(shí)。

由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)執(zhí)行資格評(píng)定是一個(gè)重要問(wèn)題。通常這個(gè)責(zé)任會(huì)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或獨(dú)立機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。依法由獨(dú)立機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)資格評(píng)定的工作可以保證評(píng)定的客觀(guān)性、自主性和統(tǒng)一性。在日本，評(píng)估是直接由市政府負(fù)責(zé)的，而具體評(píng)估執(zhí)行者則是照護(hù)管理者。在資格評(píng)估的過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)人員的作用顯然是法律關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。資格評(píng)估由單一專(zhuān)業(yè)人員來(lái)做，還是由多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)來(lái)做通常取決于資格標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)。如果資格標(biāo)準(zhǔn)比較狹窄和具體，有某個(gè)專(zhuān)業(yè)的人員來(lái)完成就可以了，這樣可以節(jié)省成本，但是很有可能會(huì)出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)偏見(jiàn);如果標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛，就需要采用多專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的方式，這樣雖然可以減少專(zhuān)業(yè)偏見(jiàn)的發(fā)生，但是成本比較高。無(wú)論如何，立法者需要在兩種方式的利弊中進(jìn)行權(quán)衡。

照護(hù)受益

關(guān)于照護(hù)服務(wù)受益的問(wèn)題，立法需要考慮的是服務(wù)的供給方式、法律所涵蓋的主要服務(wù)類(lèi)別、以及受益水平。在考慮服務(wù)提供方式時(shí)，有三種可供選擇的基本供給形式：實(shí)物服務(wù)、無(wú)限制現(xiàn)金補(bǔ)貼、和有限制現(xiàn)金補(bǔ)貼。無(wú)限制現(xiàn)金補(bǔ)貼是由受益人決定如何使用得到的現(xiàn)金，他可以用這筆錢(qián)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，也可以用它來(lái)支付提供照料的家庭成員，甚至可以用它來(lái)補(bǔ)貼家庭開(kāi)支。有限制的現(xiàn)金補(bǔ)貼則必須被用于購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，受益人必須為購(gòu)買(mǎi)服務(wù)提供證明。在立法初期，這些國(guó)家基本上都規(guī)定實(shí)物服務(wù)為主要的受益形式。隨著需求的多樣化發(fā)展，近年來(lái)現(xiàn)金補(bǔ)貼逐漸成為一種補(bǔ)充形式。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)立法需要決定提供哪些服務(wù)和不提供哪些服務(wù)。在有些國(guó)家，法律涵蓋的服務(wù)只包括社區(qū)服務(wù)，另外一些法律只包括機(jī)構(gòu)服務(wù)，還有法律二者兼顧。二者兼顧的優(yōu)勢(shì)在于可以比較靈活根據(jù)個(gè)人的情況提供最適當(dāng)?shù)姆?wù)。依法提供的社區(qū)服務(wù)其范圍可寬可窄。范圍較窄的社區(qū)服務(wù)包括個(gè)人日常生活照料、居家改造、家庭病床、或替換家庭照護(hù)者的緩解服務(wù)等。范圍較寬的社區(qū)服務(wù)給予受益者更多的服務(wù)選擇，從而使其獲得的服務(wù)更有針對(duì)性。每個(gè)國(guó)家在法定服務(wù)提供的設(shè)計(jì)上都有所不同，但基本上都包括了社區(qū)服務(wù)的提供。

立法要為受益水平設(shè)置上下限度。有的法定受益水平之間的差異很大。如奧地利，最高受益水平和最低受益水平可以相差10倍，在日本相差6倍。此外，受益形式不同，受益水平也會(huì)不同?，F(xiàn)金補(bǔ)貼的貨幣價(jià)值要低于實(shí)物服務(wù)。德國(guó)的現(xiàn)金補(bǔ)貼只相當(dāng)于實(shí)物服務(wù)價(jià)值的45%-53%;以色列的現(xiàn)金補(bǔ)貼只相當(dāng)于實(shí)物服務(wù)價(jià)值的80%，而且還必須在所需服務(wù)不存在的情況下才能得到現(xiàn)金補(bǔ)貼。

在為老年人和殘疾人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的同時(shí)，也需要避免立法規(guī)定的服務(wù)提供替代家庭照料。法律需要對(duì)個(gè)人和家庭資助和提供服務(wù)的責(zé)任做清楚的規(guī)定，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案的實(shí)施意味著國(guó)家承諾減少家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)，但絕不承諾替代家庭的角色。有證據(jù)表明社區(qū)照護(hù)服務(wù)極大地減輕了家庭照料者的負(fù)擔(dān)。當(dāng)家庭照料者有了更大的服務(wù)選擇空間，意識(shí)到他們依法可以獲得幫助時(shí)，他們能夠一如既往地為親屬提供照料。

法定項(xiàng)目的造作

法律不但要設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目，還需要考慮項(xiàng)目的具體操作。要使項(xiàng)目可操作，就要解決服務(wù)可得性、服務(wù)計(jì)劃責(zé)任和服務(wù)質(zhì)量保證這三個(gè)問(wèn)題。在大多數(shù)已經(jīng)立法的國(guó)家，立法的共同原則就是選擇扶持社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)服務(wù)，降低機(jī)構(gòu)服務(wù)使用率，要做到這點(diǎn)就要保證服務(wù)的供應(yīng)。為了鼓勵(lì)人們提供服務(wù)，所有的法案都盡可能為私人部門(mén)進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)市場(chǎng)清楚障礙，促進(jìn)服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。這樣一來(lái)，法律就使盈利機(jī)構(gòu)能夠和政府機(jī)構(gòu)和非政府組織一樣地參與服務(wù)提供。當(dāng)然， 法律期待提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)能夠維持高專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)，以有效以及成本-效益核算姿態(tài)提供服務(wù)。為保證服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范是不可或缺的。

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的形成并沒(méi)有解決受益人服務(wù)選擇的問(wèn)題，因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求者通常需要多種和綜合的服務(wù)，法律為此要求制定符合受益人需求的照護(hù)計(jì)劃。制定照護(hù)計(jì)劃的責(zé)任依法可以是受益者個(gè)人和家庭，如奧地利;也可以是第三方，如日本的照護(hù)管理者。即使是第三方負(fù)責(zé)制定照護(hù)計(jì)劃，也會(huì)充分聽(tīng)取受益者個(gè)人和家庭的意見(jiàn)。另外，制定照護(hù)計(jì)劃的人或機(jī)構(gòu)必須和資格評(píng)估機(jī)構(gòu)完全分開(kāi)，只有如此，才能保證評(píng)估結(jié)果的客觀(guān)性。

服務(wù)質(zhì)量的保障需要通過(guò)一些機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。這些機(jī)制包括對(duì)正規(guī)和非正規(guī)服務(wù)人員的培訓(xùn)和監(jiān)管，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)審查服務(wù)提供者的資質(zhì)，建立和實(shí)施質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，幫助制定照護(hù)計(jì)劃，開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)監(jiān)控服務(wù)過(guò)程和結(jié)果。由于立法的國(guó)家都在鼓勵(lì)盈利部門(mén)參與提供服務(wù)，有效地質(zhì)量保證就有其必要了。但是上述這些機(jī)制并不能解決所有問(wèn)題，例如，在提供現(xiàn)金補(bǔ)貼的情況下，質(zhì)量保證究竟是什么意思還需要界定。所有這些國(guó)家的立法者無(wú)不強(qiáng)調(diào)有必要制定更清晰的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，增加規(guī)范。

資金籌集

長(zhǎng)期照護(hù)法律受權(quán)的服務(wù)資金來(lái)源可以是多元的，包括特殊社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、稅收、個(gè)人繳納的服務(wù)使用費(fèi)，或是這幾種來(lái)源的不同組合。有些國(guó)家依法建立了特別保險(xiǎn)基金，這種基金通常會(huì)得到了公共財(cái)政和個(gè)人使用費(fèi)的補(bǔ)充，同時(shí)獨(dú)立于已有的其他衛(wèi)生和福利服務(wù)籌集項(xiàng)目之外。特殊保險(xiǎn)基金的來(lái)源主要是個(gè)人依法繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，按一定的稅前收入比例，由雇員和雇主分擔(dān)。那些已經(jīng)退休的人，法律可以免去他們繳費(fèi)的義務(wù)，或可以從他們的退休金中扣除比例低于一般繳費(fèi)水平的保險(xiǎn)費(fèi)。

在有些國(guó)家，政府依法會(huì)從稅收中拿出一定的資金參與長(zhǎng)期招呼保險(xiǎn)資金的籌集。各國(guó)財(cái)政資金在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金中的比重差異很大，奧地利為100%，日本為50%，以色列為20%。各國(guó)的法律都要求個(gè)人參與支付服務(wù)使用費(fèi)用，有的國(guó)家要求受益者參與支付所用的全部服務(wù)，有的則要求參與支付部分服務(wù)。法律之所以這樣規(guī)定是借此控制成本，當(dāng)然另一方面也有可能阻礙人們獲得他們需要的服務(wù)。

覆蓋面

覆蓋面或受益面指的是依法受益人口數(shù)量和其在總?cè)丝谥兴急壤?。例如，在奧地利，長(zhǎng)期照護(hù)法案受益人約為總?cè)丝诘?%，其中83%的人為61歲以上，占61歲以上人口的17%。又如，德國(guó)的受益人在總?cè)丝谥械谋戎丶s為2.2%， 78%的受益人年齡在65歲以上，約為老年人口的9.6%。

費(fèi)用控制

長(zhǎng)期照護(hù)在不同的國(guó)家依法支出程度各異，占GNP的比重從0.36（以色列）到3.6%（荷蘭）不等，一般會(huì)超過(guò)GNP的1%。所有已經(jīng)立法的國(guó)家都面臨著一個(gè)挑戰(zhàn)，就是如何在滿(mǎn)足照護(hù)需求的同時(shí)控制費(fèi)用。立法者們寄希望于有更廣泛的社區(qū)和居家照護(hù)服務(wù)，以減少醫(yī)院和護(hù)理院服務(wù)的使用。因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)服務(wù)的成本要高于社區(qū)和居家照護(hù)服務(wù)的成本。

二、主要經(jīng)驗(yàn)啟示

一些國(guó)家的立法經(jīng)驗(yàn)，特別是在基本立法設(shè)計(jì)和策略措施的選擇方面，對(duì)中國(guó)老年福利政策具有啟示意義。

首先是這些國(guó)家的長(zhǎng)期照護(hù)法案在確定需求滿(mǎn)足范圍和承諾提供受益水平方面是十分明確的。這種明確的法律規(guī)定反映了社會(huì)對(duì)失能個(gè)人、家庭、和國(guó)家角色的期待和評(píng)價(jià)。公眾對(duì)國(guó)家承擔(dān)幫助失能者個(gè)人和家庭責(zé)任已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，賦予失能者獲得社會(huì)幫助的權(quán)利是立法的任務(wù)。國(guó)家以法律的形式做出承諾，包括為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌集更多的公共資源，以滿(mǎn)足失能者生活需求;建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，整合居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)、社會(huì)和衛(wèi)生服務(wù)，提供連貫生命過(guò)程的失能照護(hù);給與社區(qū)服務(wù)更多的資源以平衡社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù);由中央政府直接為長(zhǎng)期照護(hù)提供資金支持，使服務(wù)的獲得不再受制于地方資金和政策;提供更多可供選擇的服務(wù)種類(lèi)和服務(wù)提供者，使失能者有更大的能力消費(fèi)照護(hù)服務(wù);通過(guò)現(xiàn)金補(bǔ)貼或提供緩解服務(wù)的方式與家庭照護(hù)者分擔(dān)照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而鼓勵(lì)他們能夠繼續(xù)照顧失能的親屬。

法律的承諾必須兌現(xiàn)。國(guó)家需要采用有效的措施來(lái)兌現(xiàn)法律的承諾。措施之一就是鼓勵(lì)營(yíng)利的服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織進(jìn)入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，擴(kuò)大服務(wù)的可得性。這是因?yàn)?，立法者普遍關(guān)注失能者，特別是失能老人，能否得到所需服務(wù)的問(wèn)題，并且認(rèn)為能否得到服務(wù)是成功提供服務(wù)和有效利用資金的前提。措施之二是在增加服務(wù)提供者數(shù)量和服務(wù)種類(lèi)的同時(shí)，鼓勵(lì)服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)，抑制服務(wù)價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)。在通常的情況下，只要服務(wù)價(jià)格相對(duì)固定，在服務(wù)消費(fèi)領(lǐng)域就能有效地避免了出現(xiàn)貧富分化的現(xiàn)象，同時(shí)，也能夠體現(xiàn)政府控制成本的意圖。措施之三是制定基本失能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、受益水平的上限、以及一定的自費(fèi)比例，以便控制成本和費(fèi)用。甚至還可以把是否有家庭成員幫助（如荷蘭）或家計(jì)審查（如以色列）作為受益條件。在法律授權(quán)的情況下，有許多可供選擇辦法能夠控制成本和費(fèi)用。

最后，還有一個(gè)重要的措施是對(duì)特殊服務(wù)的受惠設(shè)置上限。法律授權(quán)為較大數(shù)量的人口提供基本的照護(hù)服務(wù)，而不為少數(shù)人提供大量的服務(wù)。這不僅體現(xiàn)了立法對(duì)平等的追求，也意味著法律不承諾滿(mǎn)足所有的需求。

來(lái)源：中新網(wǎng)、沃保網(wǎng)