2016指南更新：兒童診療操作鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與管理

鎮(zhèn)靜目的

鎮(zhèn)靜在兒科診斷和治療中的目的：

1、保證患兒的安全和健康;

2、使身體不適和疼痛最小化;

3、控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化，并使?jié)撛诘倪z忘最大化;

4、控制行為和（或）運動使操作安全完成;

5、使患兒達到公認的標準（見附錄1），從而可以安全撤除醫(yī)療監(jiān)護。

附錄1 推薦的撤離標準

1、心血管功能和呼吸道通暢令人滿意并能保持穩(wěn)定;

2、患兒容易喚醒，保護性氣道反射完整;

3、患兒能與人交談（如年齡適宜）;

4、患兒能獨自坐起（如年齡適宜）;

5、對非常小或有殘疾而不能完成通常預期反應的患兒，應當恢復到鎮(zhèn)靜前的反應水平或盡可能接近正常水平;

6、患兒水合狀態(tài)充足。

總體指南

1、適用人群

采用美國麻醉師協會（ASA）制定的機體狀態(tài)分級標準評估患兒的健康程度（見附錄 2），以便選擇適宜的鎮(zhèn)靜程度和預防鎮(zhèn)靜風險。

通常認為符合機體狀態(tài)分級標準Ⅰ級和 Ⅱ 級的患者是實施輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜或深度鎮(zhèn)靜的適宜人群。符合美國麻醉醫(yī)師協會機體狀態(tài)分級標準 Ⅲ 級和 Ⅳ 級的患者、有特殊需要的患者，與那些呼吸道解剖結構異?；虮馓殷w過大而需要額外、個體考慮的患者，特別適合中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜。鼓勵醫(yī)師向相關的各亞專科專家和（或） 麻醉師進行相關咨詢。

附錄 2 美國麻醉師協會機體狀態(tài)分級標準

級別 標準

Ⅰ級 健康兒童

Ⅱ級 患輕微系統疾病的患兒（如可控制的呼吸道反應性疾?。?/p>

Ⅲ級 患嚴重系統疾病的患兒（如經常喘鳴的患兒）

Ⅳ級 有威脅生命的嚴重系統疾病的患兒（如哮喘患兒）

Ⅴ級 不做手術不能存活的瀕死患兒（患有嚴重心肌病急需心臟移植的患兒）

2、負責人

患兒應當由父母，法定監(jiān)護人或者其他責任人陪同往返至治療機構。如果孩子仍然在車里的安全座椅上，而一個成人必須將孩子開車轉運至治療機構，那最好有兩位成人一起陪同。

3、設備

鎮(zhèn)靜實施者必須有立即可用的設備，人員及裝置來進行應急和救援。因為鎮(zhèn)靜過程中可能出現嚴重并發(fā)癥。

4、備用應急服務

應當有明確的方案立刻啟動備用應急服務。對一些非醫(yī)院機構，必須建立和維護一定方案，以便當出現危及生命的并發(fā)癥時立刻激活急救醫(yī)療服務。

5、現場監(jiān)測、急救藥物及裝置

要有立即可用的搶救推車，車上要有需要的年齡適當的裝置（如：喉鏡葉片及靜脈套管等）來救治呼吸停止或意識喪失的兒童，搶救推車里的東西要足夠維持患兒等到轉移至相關醫(yī)療機構。所有的裝置和藥物都要檢查并列單。監(jiān)測設備如：心電圖、除顫儀等必須按照當地或者國家規(guī)定的要求進行安全和功能的定期檢查。

6、文件

鎮(zhèn)靜前的文件應該包括，但不局限于以下幾種。包括：知情同意書，患兒負責人的相關說明和信息（包括鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后會出現的變化，留鎮(zhèn)靜操作者電話，告知患兒活動限制及飲食注意事項等）。

7、飲食注意事項

對于擇期手術需要鎮(zhèn)靜的兒童應該按照常規(guī)麻醉的禁食指南進行，對于急診患者，要在風險性及操作的必要性間掌握平衡。

8、使用固定裝置（保護裝置）

可用固定裝置，如嬰兒板，必須用這樣的方式來避免氣道阻塞或者胸廓擴張受限。

9、鎮(zhèn)靜時的文件

包括健康評估表（年齡、體重計病史等），醫(yī)療處方（用于鎮(zhèn)靜操作的的處方藥必須由經過培訓的醫(yī)學或者牙科學專職人員監(jiān)管實施）。

10、治療期間的文件

患者的圖表應包含基于時間的記錄，如姓名、給藥途徑、給藥部位、給藥時間、劑量 / 公斤，和給藥后對患者的影響。

11、治療后的文件

應該有一個專用的配置齊全的恢復區(qū)，應該記錄離開治療區(qū)或者機構的時間以及離開時兒童的情況。

不斷提高質量減少醫(yī)療錯誤的本質是仔細檢查索引事件，從根由分析如何在以后避免再發(fā)生。

鎮(zhèn)靜操作前的準備

為了防止鎮(zhèn)靜操作準備和設備的遺漏，美國兒科醫(yī)學會和美國兒科口腔醫(yī)學會推薦在每次鎮(zhèn)靜操作前使用首字母縮略詞 SOAPME 進行準備，SOAPME每個字母的具體含義如下：

對不同預期鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護和處理指南

1、輕度鎮(zhèn)靜

此時患者因藥物進入一種對口頭指令可作出正常反應的狀態(tài)，盡管認知力及協調力可能受影響，但換氣及心血管功能不受累。輕度鎮(zhèn)靜的兒童一般不需要更多的觀察和對鎮(zhèn)靜水平的間歇性評估。一些兒童超出了預期的輕度鎮(zhèn)靜進入了中度鎮(zhèn)靜那就要按照中度鎮(zhèn)靜的指南執(zhí)行。

2、中度鎮(zhèn)靜

（1）醫(yī)師

負責治療和（或）對患兒使用鎮(zhèn)靜藥物的醫(yī)師必須能勝任醫(yī)療及鎮(zhèn)靜工作，并能處理鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥。提供指南中涉及相應監(jiān)護，因為往往會超過預期的鎮(zhèn)靜程度，必須熟練掌握搶救進入深度鎮(zhèn)靜的兒童的技術。醫(yī)師必須經過訓練并掌握球囊面罩通氣，從而能使發(fā)生呼吸道阻塞或呼吸暫停的兒童重新獲得氧合。醫(yī)師必須通過培訓掌握高級兒科呼吸道技術，并鼓勵他們增強常規(guī)急救技術。

（2）協助者

在進行中度鎮(zhèn)靜時除了醫(yī)師外還需一名協助者，其職責是監(jiān)測相關生理參數，并在需要時協助任何支持或急救的措施。協助者必須接受培訓，并掌握兒科基本生命支持。協助者在急救時應該有著特定的任務，并對急救車的物品了如指掌。

（3）監(jiān)護和記錄

在使用鎮(zhèn)靜藥物之前，應記錄關鍵生命體征。在鎮(zhèn)靜操作過程中，醫(yī)師應該記錄藥物的名稱，給藥的途徑、部位和時間和所使用藥物的劑量。持續(xù)性監(jiān)測氧飽和度和心率，間斷性記錄呼吸頻率和血壓;并且所用這些指標都應做一個以時間為序的記錄。

應該對控制性裝置進行檢查以防呼吸道阻塞和胸廓擴張受限。經常檢查兒童的頭部位置，以保證呼吸道的通暢?，F場必須有運行良好的吸引裝置。

在鎮(zhèn)靜操作完畢后，接受中度鎮(zhèn)靜的患兒必須在適宜設備的復蘇室（例如必須具有良好的吸引裝置及供給大于 90% 氧氣和正壓通氣的能力）中觀察。每隔一定時間應記錄患兒的關鍵生命體征。如患兒沒有完全清醒，應持續(xù)檢查氧飽和度和心率，直到符合相關撤離標準（見附錄 1）。

因為鎮(zhèn)靜藥物的半衰期長，從而延遲患兒完全復原或造成重新鎮(zhèn)靜的風險，一些患兒可能得益于長時間非嚴格的觀察（多個患兒可在同一場地同時觀察）。

3、深度鎮(zhèn)靜

（1）人員

深度鎮(zhèn)靜時，必須有一專人負責查看患兒的生命體征，氣管的通暢情況，另外他還負責使用藥物或指導藥物的使用。至少有一名受過培訓 、掌握并能提供高級兒科生命支持的人員在場，此人員精于呼吸道管理和心肺復蘇，并受過兒科高級生命支持培訓。

（2）設備

除了前面所述中度鎮(zhèn)靜所需的設備外，應該有供兒科患者使用的ECG監(jiān)護儀及除顫儀。

（3）血管通道

接受深度鎮(zhèn)靜的患兒在鎮(zhèn)靜操作前應建立一條靜脈通道或能即刻獲得熟練建立兒科患者血管通道者的幫助。

（4）監(jiān)護

在深度鎮(zhèn)靜操作期間一名能勝任監(jiān)護工作的人員應經常觀察患兒，中度鎮(zhèn)靜涉及的所有參數都應監(jiān)測。以時間順序監(jiān)測包括氧飽和度和心率在內的生命體征，最少每隔 5 min 記錄 1 次。對于不便觀察的患兒（如進行 MRI 檢查或在一個黑暗的房間中） 應當鼓勵使用心前區(qū)聽診或二氧化碳監(jiān)護儀監(jiān)測通氣情況。

醫(yī)師應該記錄藥物的名稱 、給藥途徑 、給藥部位 、給藥時間和所有藥物的劑量。另外，吸入性鎮(zhèn)靜藥物的吸入濃度，氧氣的濃度和應用時間的長短都應作好記錄。深度鎮(zhèn)靜操作完畢后監(jiān)護的場地和步驟與中度鎮(zhèn)靜后的處理一致。

小結

兒童操作的安全鎮(zhèn)靜要有系統的方法，包括以下幾個方面：

1、無內科或牙科學指導的安全保障下不使用鎮(zhèn)靜藥。

2、鎮(zhèn)靜前對潛在的可能使孩子在鎮(zhèn)靜時出現危險的內外科情況進行評估。

3、對選擇性的操作合理禁食，對那些因急診情況不能禁食的患兒要在鎮(zhèn)靜深度和危險性之間掌握平衡。

4、對于扁桃體腫大或氣道解剖異?？赡茉黾託獾雷枞ｋU的患兒，應該密切注意氣道檢查。

5、要對藥物的藥代動力學、藥效及藥物間相互作用非常了解。

6、在氣道管理及治療方面要有適當的培訓和技巧來應對急救。

7、要有年齡大小適當的裝置來進行氣道管理及建立靜脈通路，要準備合適的藥物及拮抗劑，以及充足的人員來實施操作和對患者進行監(jiān)測。

8、在操作中及操作后要有合理的生理監(jiān)測。

9、要有合適的器械及人員配備的恢復區(qū)，讓患者在從內科或牙科學監(jiān)管處出院前恢復意識，并要有合理的出院指導。

來源：丁香園