妊娠和哺乳期：關(guān)于超聲、MRI、X 線、CT，這些你需要知道

2016 年 2 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布了妊娠和哺乳期診斷性影像學(xué)檢查指南，以替代 2004 年 9 月發(fā)布的第 299 號委員會意見。指南主要針對懷孕和妊娠期間進(jìn)行超聲、MRI、CT 檢查等提出了 4 條推薦意見：

1. 超聲和 MRI 雖沒有風(fēng)險，但仍需謹(jǐn)慎使用，建議只用于解答臨床相關(guān)問題或?qū)颊哂幸鏁r使用。

2. 除少數(shù)例外，診斷性 X 片、CT 及核醫(yī)學(xué)顯像帶來的放射劑量遠(yuǎn)低于對胎兒的危害劑量。如果有必要將它們和超聲及 MRI 結(jié)合起來輔助診斷，建議不應(yīng)該拒絕使用。

3. 建議限制 MRI 中釓的使用，只有在極大程度幫助診斷或改善孕婦及胎兒預(yù)后時建議使用。

4. 使用釓對比劑后，不需要中斷哺乳。

超聲

超聲波是聲波，而不是電離輻射，目前還沒有報道表明診斷性超聲（包括多普勒超聲）會對胎兒造成危害。美國 FDA 將超聲探頭的空間峰值 - 時間平均聲壓強度限制在 720 mW/cm2，在這個強度下，理論上胎兒的溫度升高可達(dá) 2℃，但實際上胎兒任何一個解剖部位都持續(xù)升溫是極不可能的。其中 B 超的升溫效應(yīng)風(fēng)險最低，彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲風(fēng)險更高些。

超聲裝置對于不同適應(yīng)證有不同配置。但在產(chǎn)科中應(yīng)用的超聲裝置，不會像非產(chǎn)科中的超聲探頭那樣高的溫度傳遞。即使是有最高潛在升溫風(fēng)險的彩色多普勒超聲，應(yīng)用在產(chǎn)科中的強度，并不會對妊娠造成危害。但是，考慮到潛在的風(fēng)險，仍建議謹(jǐn)慎規(guī)范使用，避免濫用。

MRI

MRI 相較超聲及 CT 更具優(yōu)勢，能不依賴操作者，更客觀有效觀測更深層次的軟組織，而且沒有電離輻射。MRI 和超聲都適用于闌尾炎的診斷，但 MRI 不顯影率更低。

雖然有人擔(dān)心 MRI 會使胎兒致畸、組織加熱及聽力損傷，但目前沒有證據(jù)表明會造成實際的損傷。關(guān)于致畸，尚無人體相關(guān)研究，動物試驗表明不存在這個風(fēng)險。組織加熱和距離成正比，因此，子宮鄰近的加熱效應(yīng)可以忽略不計。目前人體研究證實產(chǎn)前接受 MRI 不會對胎兒造成聲損傷。 考慮到目前的研究結(jié)果和致畸風(fēng)險，美國放射學(xué)會認(rèn)為，MRI 在妊娠前 3 個月沒有特殊要求。

增強 MRI 使用的對比劑有兩類：釓對比劑和超順磁氧化鐵顆粒。釓對比劑可順利通過血腦屏障，對神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腫瘤、膿腫及脫髓鞘有較好的顯影效果。雖然釓對比劑可以幫助顯示胎盤植入時界定組織邊緣和侵襲程度，但無造影劑的 MRI 對于胎盤植入等大多數(shù)產(chǎn)科病例已足夠提供有效診斷信息。

但孕期行增強 MRI 仍有爭議。因為釓是水溶性的，可以通過胎盤屏障到達(dá)胎兒循環(huán)和羊水。游離的釓是有毒的，故只能以螯合劑形式使用。動物實驗表明釓的高劑量和重復(fù)給藥有致畸性，推測可能是釓在這種情況下從螯合物中游離出來了。對人體而言，主要擔(dān)憂在于無法明確釓對比劑在胎兒暴露的持續(xù)時間，因為胎兒會吞入帶有釓的羊水，重新進(jìn)入胎兒循環(huán)。釓在羊水中持續(xù)時間越長，與螯合劑的分離風(fēng)險越高。

目前唯一一項相關(guān)前瞻性研究，納入了 26 個在早孕期接受釓造影劑 MRI 操作的孕婦，未報道對圍產(chǎn)兒及新生兒有不良影響。因此，基于現(xiàn)有的實驗數(shù)據(jù)和理論上的擔(dān)憂，釓對比劑應(yīng)限制在明確了利大于弊時才予以應(yīng)用。

關(guān)于超順磁氧化鐵顆粒，目前沒有動物或人類的相關(guān)研究評價其在妊娠或哺乳期的安全性，因此建議孕婦如果需要行增強 MRI，選擇釓對比劑。

釓對比劑的水溶性，使其不會被排泄到乳汁中，第一個 24 小時內(nèi)，排泄到乳汁中的釓對比劑小于血管內(nèi)給藥劑量的 0.04%，在這個基礎(chǔ)上，嬰兒會從胃腸道吸收小于 1% 的量。理論上說乳汁內(nèi)的游離軋都可能到達(dá)嬰兒，但目前出現(xiàn)過損害嬰兒的報道。因此，接受釓對比劑后，不需要中斷哺乳。

X 射線

電離輻射對胎兒的風(fēng)險取決于暴露時的胎齡和射線劑量（參見表 1）。在胚胎發(fā)生早期，接受極高劑量（超過 1 Gy）有致死風(fēng)險，但臨床上的 X 片遠(yuǎn)小于這些輻射劑量。高劑量輻射暴露的常見危害包括生長受限，小頭畸形和智力殘疾?；谠訌椥掖嬲叩臄?shù)據(jù)，電離輻射暴露對中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害最大的時期為孕 8～15 周，有研究表明，出現(xiàn)這樣不良反應(yīng)的最小閾值為 60～310 mGy，臨床上記錄的造成嚴(yán)重智力損害的最低劑量為 610 mGy。

* 數(shù)據(jù)主要來源于動物實驗，日本原子彈幸存者的研究統(tǒng)計結(jié)果和因為醫(yī)學(xué)原因需要接受射線治療的人群（如子宮相關(guān)癌癥的放療）

但臨床上甚至是多個 X 線照射后也不會達(dá)到這個水平。目前沒有出現(xiàn)過胎兒異常、生長受限或流產(chǎn)的風(fēng)險在射線暴露低于 50 mGy 的報道，而臨床診斷程序都是小于 50 mGy 暴露劑量的。在個別情況下，若孕婦射線暴露超過這個范圍，應(yīng)建議其對相關(guān)問題進(jìn)行關(guān)注，進(jìn)行針對性的產(chǎn)前檢查。（參見表 2）

宮內(nèi)電離輻射暴露是否致癌尚未可知，但即使會，風(fēng)險也可能極小。10～20 mGy 胎兒暴露可能會使白血病發(fā)病增加 1.5～2.0 倍的風(fēng)險，但其原本發(fā)病率大約為 1：3000。因此，不能僅僅因為孕婦接受了電離輻射，就建議終止妊娠。對于孕婦是否應(yīng)該接受有電離輻射的影像學(xué)檢查，應(yīng)咨詢放射科醫(yī)生評估胎兒將接受的總放射劑量后做決定。另外，哺乳不會受到外部的電離輻射（包括拍 X 片）的危害。

CT

CT 作為妊娠期的一項重要診斷工具，從 1997 年到 2006 年的應(yīng)用每年增加 25%。妊娠期 CT 的使用不應(yīng)該全面抵制，臨床上有需要時應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊。對于急性病，例如闌尾炎和小腸梗阻，母親從早期、準(zhǔn)確診斷上的獲益理論上可能超過對胎兒的風(fēng)險。如果可以及時獲得，在 MRI 可以替代 CT 輔助診斷時，應(yīng)優(yōu)先考慮 MRI。

CT 的輻射暴露取決于相鄰兩層圖像的間距和數(shù)量，比如骨盆 CT 的輻射劑量可高達(dá) 50 mGy，也可低至 2.5 mGy，且足夠用于診斷。對于疑似肺栓塞患者，胸部 CT 比核素肺通氣 / 灌注掃描的胎兒暴露輻射劑量小。在典型應(yīng)用中，螺旋 CT 對胎兒輻射暴露和常規(guī) CT 相當(dāng)。

口服對比劑一般不被吸收，不造成理論上和實際上的危害。血管內(nèi)注射造影劑最常用的是碘對比劑，有輕微不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、注射部位疼痛）和過敏反應(yīng)的可能。盡管碘對比劑可以到達(dá)胎兒體循環(huán)和羊水中，但動物實驗未發(fā)現(xiàn)有致畸或誘發(fā)突變的風(fēng)險。理論上懷疑游離碘會對胎兒甲狀腺造成副作用，但在人的研究中未得到證實。盡管如此，還是建議孕期只有在明確碘對比劑是診能獲得更多診斷信息，并影響胎兒和孕婦時予以使用。

過去認(rèn)為血管內(nèi)注射碘對比劑后，應(yīng)中斷哺乳 24 小時。但事實上，由于碘對比劑的水溶性，少于 1% 的量會進(jìn)入乳汁，在這個基礎(chǔ)上，只有少于 1% 的量會被嬰兒胃腸道吸收。因此建議不需要中斷哺乳。

核醫(yī)學(xué)成像技術(shù)

該技術(shù)采用放射性同位素標(biāo)記的化學(xué)試劑，評價臟器功能，還可結(jié)合 CT 等獲取更高質(zhì)量的診斷信息。對妊娠期胎兒宮內(nèi)暴露，取決于放射性同位素的物理及化學(xué)性質(zhì)。锝 -99m 是最常用的放射性同位素，常用于腦、腎、骨骼、心血管掃描，對孕產(chǎn)婦用的最多的是用于診斷肺栓塞的核素肺通氣 / 灌注掃描。一般來說，這些過程對胚胎或胎兒的暴露劑量小于 5 mGy，是一個教安全的劑量。锝 -99m 半衰期是 6 小時，只發(fā)射γ射線，可使輻射劑量降至最低又不影響圖像質(zhì)量。因此，5 mGy 劑量的锝 -99m 可安全應(yīng)用于孕產(chǎn)婦。

不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘 131 會穿過胎盤，對胎兒甲狀腺造成不良影響，特別是孕 10～12 周以后，且半衰期長達(dá) 8 天。因此無論是診斷還是治療，都不應(yīng)選碘 131，可選擇锝 -99m 代替。

放射性同位素會以不同濃度在不同時期排泄到乳汁中，且排泄速率的個體化差異大，對于哺乳期產(chǎn)婦，應(yīng)在咨詢相關(guān)母乳喂養(yǎng)和核醫(yī)學(xué)專家后作出決定。

來源：丁香園