24例肋骨骨折X線漏診原因及對(duì)策

李 峰

江蘇省沛縣安國(guó)鎮(zhèn)王莊衛(wèi)生院，江蘇 沛縣 221600

放射科肋骨骨折漏診原因分析及防范胸部創(chuàng)傷中，肋骨骨折較為常見(jiàn)，而x線檢查，簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確而有效，是首選的檢查方法。但由于各種原因，漏診也常有發(fā)生，且漏診率不低。本文對(duì)經(jīng)x線確診肋骨骨折386例，其中漏診24例，主要針對(duì)漏診病例進(jìn)行分析和討論，旨在借鑒漏診病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高肋骨骨折的檢出率。

1 臨床資料

本文收集我院2008～2010年因胸部創(chuàng)傷致肋骨骨折410例，其中男294例，女116例，年齡l5～62歲。本組病例中交通事故最多，其次為工作中外傷，其他為打架斗毆。在本組病例中，345例在24 h內(nèi)進(jìn)行X線平片檢查，余65例在7d內(nèi)進(jìn)行X線平片檢查，大部分患者在1～2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。外傷患者往往病情較重，首次胸部平片多采用正位，少數(shù)患者加照側(cè)位片或功能位平片，第2次及多次復(fù)查的患者除攝常規(guī)體位外，根據(jù)病情加攝特殊位，常采用透視下點(diǎn)片。

2 結(jié)果

首次X線平片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折24例，占總病例的5.86% 。其中第1、2肋骨骨折6例，3～9肋骨骨折6例，膈下肋骨骨折8例，另4例合并中大量胸腔積液。首診X線平片發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折有20例誤診或漏診檢出部分肋骨骨折。11例為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，其中7例未攝對(duì)側(cè)平片，4例對(duì)側(cè)9～12肋膈下部分未能顯示，3例對(duì)側(cè)多量積液掩蓋;2例閱片不仔細(xì)而漏診;另4例中3例因多量積液掩蓋或膈下肋骨投照條件差未能顯示，1例閱片漏診。首次未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的患者因臨床癥狀明顯，在第2次X線檢查中，部分采用透視下點(diǎn)片提高了肋骨骨折的檢出率。但仍有4例未檢出肋骨骨折，7例未發(fā)現(xiàn)骨折的患者中有3例伴胸腔積液，2例10～12肋骨骨折，1例第2肋骨骨折。

3 討論

X線平片是診斷肋骨骨折最簡(jiǎn)便、最直接的方法，肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的x線表現(xiàn)，發(fā)病率居全身骨折中的第六位[1]，在胸部創(chuàng)傷中約占60% ～70%[2]。其診斷并不困難，雖然X線片在定位方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]，但極易發(fā)生漏診。

X線對(duì)線形肋骨骨折漏診主要與以下因素有關(guān)：①急性的傷后局部出血填充于骨折裂縫X線穿過(guò)此處時(shí)能量衰減，不能形成X線片上的密度差，使骨折線不顯示。②大多攝片為胸部正位片，腋線處骨折線前后肋骨重疊及折斷面走向與X線夾角過(guò)大，X線片亦不能顯示“透亮線”。③肋骨骨折多位于兩側(cè)投照中心與折端距離過(guò)遠(yuǎn)，經(jīng)過(guò)折端的X線束為斜射線，同樣影響對(duì)骨折線的觀察。④部分患者伴有皮下氣腫，其氣腫低密度區(qū)與折線重疊影響對(duì)骨折線的觀察。⑤攝片條件偏低，腋間線處肋骨對(duì)比度不夠。

對(duì)策：按投照技術(shù)要求，攝片時(shí)盡量擺正患者體位，讓被照部位盡可能靠近膠片，以縮小物片距。按照肋骨置部投照法，針對(duì)臨床要求進(jìn)行選擇性投照。要仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)上的正常變異和異常表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肋骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，尤其是腋中線前后處的肋骨形態(tài)和局部胸壁垂直，有胸膜外征時(shí)，應(yīng)查找原因。對(duì)常規(guī)檢查陰性而臨床有癥狀的隱性骨折患者，1周后進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行CT局部薄層掃描。靈活選擇攝片條件，以保證照片質(zhì)量，使照片有良好的對(duì)比度、清晰度。密切結(jié)合臨床，注重體征。肋骨骨折患者往往有不同程度的胸痛癥狀，閱片時(shí)需結(jié)合胸痛部位、范圍，對(duì)可疑骨折時(shí)應(yīng)親自詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛，壓痛，擠壓痛，觀看胸廓有無(wú)局部凹陷或畸形。對(duì)于癥狀明顯，初次攝片陰性者，建議多于傷后3～5 d拍片復(fù)查，以便清楚顯示骨折線。最后，筆者認(rèn)為透視下點(diǎn)片可明顯提高肋骨骨折的診斷率，降低誤診、漏診率，為肋骨骨折的診斷提供可靠依據(jù)。

盡管X線檢查對(duì)于外傷診斷較為重要，但就診斷而言，外科醫(yī)生應(yīng)該借X線檢查來(lái)印證臨床征象，幫助確定診斷，而不應(yīng)單純性依賴X線診斷。當(dāng)X線片診斷與臨床體征有矛盾，尤其是臨床上有肯定體征而X線片陰性，須以臨床為主，適當(dāng)選擇進(jìn)一步檢查或定期復(fù)查。

[1]李景學(xué)，孫鼎元.骨關(guān)節(jié)x線診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1982：155.

[2]樂(lè)志剛.胸部外傷464例分析.創(chuàng)傷雜志，1988，4：236.

[3]冉隆富，付凱，俞琴.x線平片、二維CT及三維CT診斷髖臼骨折的對(duì)比分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，1：88.90.