表格式手術(shù)患者交接記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

畢秋良 吳荷玉 李芳

摘要：目的 規(guī)范手術(shù)患者交接管理，減少護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生，提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。方法 設(shè)計(jì)手術(shù)患者交接記錄單，并完善患者交接流程，嚴(yán)格執(zhí)行患者交接查對(duì)制度。結(jié)果 使用手術(shù)患者交接記錄單后，各種相關(guān)護(hù)理安全事件發(fā)生數(shù)2015年比2014年明顯減少。結(jié)論 手術(shù)患者交接記錄單的應(yīng)用，提高了手術(shù)患者交接的規(guī)范性，保證了患者安全。

關(guān)鍵詞：表格式；交接記錄單；設(shè)計(jì)應(yīng)用

手術(shù)患者因病情與治療的需要，常需轉(zhuǎn)至相關(guān)專業(yè)科室如麻醉恢復(fù)室，ICU或病房 ，手術(shù)室護(hù)士在工作中，經(jīng)常與其他科室交接手術(shù)患者。在手術(shù)患者交接中，遇到了很多凸顯問題：例如，手術(shù)患者物品（影像資料、藥品、血制品）交接不清的問題，手術(shù)患者壓瘡問題，手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)記問題等，護(hù)理安全存在隱患，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量受到影響；同時(shí)我手術(shù)室為了積極響應(yīng)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)切皮制度，在2015年專門設(shè)計(jì)制定了針對(duì)于手術(shù)患者的交接記錄單，并應(yīng)用到臨床，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1000例手術(shù)患者，其中眼科336例，微創(chuàng)外科327例，腦外科337例，其中男523例，女477例，年齡19～75歲，平均（47±3.25）歲；選取2015年1000例手術(shù)患者，其中男536例，女464例，年齡22～73歲，平均（47.5±3.25） 歲。將2014年采用傳統(tǒng)交接方法的1000例手術(shù)患者作為對(duì)照組。將2015年應(yīng)用手術(shù)患者交接記錄單的1000例手術(shù)患者作為觀察組，兩組手術(shù)患者均為同科室，相同人數(shù)。兩組患者在年齡、性別以及?？茪w屬方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 我手術(shù)室自2015年1月1日對(duì)手術(shù)患者使用《手術(shù)患者交接記錄單》，以下簡(jiǎn)稱為交接單。交接單以表格為記錄方式，在重點(diǎn)性、準(zhǔn)確性、完整性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)交接方式，護(hù)理人員只需進(jìn)行勾選相關(guān)內(nèi)容，很少需要文字描述。交接單，見圖1。

1.3交接單臨床應(yīng)用

1.3.1交接單眉欄處由器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單填寫，內(nèi)容：如上圖所示。器械護(hù)士拿交接單到相關(guān)病房交接手術(shù)患者，逐項(xiàng)與病房護(hù)士交接患者相關(guān)信息。

1.3.2入手術(shù)室交接信息內(nèi)容有：如上圖所示。雙方到手術(shù)患者床邊就交接內(nèi)容與手術(shù)患者逐一進(jìn)行核對(duì)，無誤后在交接單上簽名。

1.3.3出手術(shù)室患者交接信息內(nèi)容有：如上圖所示。巡回護(hù)士根據(jù)交接單內(nèi)容以及患者的特殊情況，與病房護(hù)士或恢復(fù)室（ICU）護(hù)士在手術(shù)患者床邊逐一交接各項(xiàng)內(nèi)容，無誤后雙方在交接單上簽名。

1.3.4在出入手術(shù)室邊緣時(shí)間[1]內(nèi)，交接單的使用使手術(shù)室與病房（PACU、ICU）之間的患者交接有據(jù)可依， 交接記錄詳實(shí)、過程嚴(yán)謹(jǐn)，提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率， 保證了患者的手術(shù)安全，減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文采用Microsoft Excel 2013軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，自由度為1，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，所有的數(shù)據(jù)均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2014年手術(shù)患者交接工作，大多采取口頭交接形式，這種交接形式使手術(shù)患者交接工作質(zhì)量得不到保障，易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故。全年患者平均滿意度是86.92%；手術(shù)患者交接單的使用， 規(guī)范了交接流程， 交接簡(jiǎn)單直觀，加強(qiáng)了手術(shù)患者無縫隙交接[2]，預(yù)防和減少了手術(shù)患者交接過程中的缺陷和差錯(cuò)，2015年手術(shù)患者滿意度提高至97.15%。見圖2。

圖2 2014年和2015年交接手術(shù)患者滿意度調(diào)查表

2.2手術(shù)患者交接單使用前后1000例患者中，有89例患者物品（影像資料、藥品、血制品）遺失，遺失率為8.9%，交接單使用后沒有遺失情況發(fā)生；有102例，發(fā)現(xiàn)了術(shù)前患者存在皮膚問題（壓瘡，破損，紅腫），發(fā)現(xiàn)率為10.2%，在使用交接單后提高至22.6%；有208例患者未作手術(shù)標(biāo)記，未作標(biāo)記率為20.8%，實(shí)用交接單后，責(zé)任明確，患者標(biāo)識(shí)標(biāo)記率達(dá)到100%，見表1。

2.3 2015年在使用交接單接送手術(shù)患者，患者滿意率提高，物品遺失率下降，皮膚問題發(fā)現(xiàn)率提高，手術(shù)標(biāo)示標(biāo)記率達(dá)100%，同時(shí)各相關(guān)科室與手術(shù)室之間的摩擦減少，手術(shù)切皮準(zhǔn)點(diǎn)護(hù)理質(zhì)控落實(shí)效果明顯。

3 討論

3.1手術(shù)患者交接在手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，體現(xiàn)了手術(shù)室嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。在未使用交接單前，我們?cè)谑中g(shù)過程中遇到患者的影像資料和藥品忘記帶入手術(shù)室時(shí)有發(fā)生，曾多次因?yàn)槭中g(shù)患者自體血未輸或帶回病房血液未發(fā)現(xiàn)未輸而發(fā)生醫(yī)療糾紛；在使用交接單后，這樣的情況沒有發(fā)生。

3.2現(xiàn)代大型綜合性醫(yī)院，接臺(tái)手術(shù)多，連臺(tái)手術(shù)周轉(zhuǎn)快。手術(shù)患者需要經(jīng)過病房→手術(shù)室→麻醉恢復(fù)室（ICU）→病房的多次轉(zhuǎn)運(yùn)交接，稍有疏忽就可能導(dǎo)致物品交接遺漏；交接單彌補(bǔ)了交接過程不清、交接責(zé)任不明的問題，有效地防止患者重要物品的丟失，也成為護(hù)理糾紛時(shí)重要的舉證倒置的依據(jù)[3]。

3.3手術(shù)患者是急性壓瘡的高危人群[4]，然而我手術(shù)室在未使用交接單以前，曾出現(xiàn)患者皮膚壓瘡發(fā)生不明的情況，手術(shù)患者交接記錄單明確記錄患者的皮膚情況，使得患者壓瘡責(zé)任明確；同時(shí)提醒手術(shù)室護(hù)士，術(shù)前評(píng)估患者皮膚情況，如有的壓瘡情形，積極早期采取防護(hù)措施。

3.4作為手術(shù)室查對(duì)手術(shù)部位非常關(guān)鍵，錯(cuò)誤的手術(shù)部位，錯(cuò)誤的手術(shù)，屬手術(shù)室特有的嚴(yán)重護(hù)理事故[5]。然而手術(shù)醫(yī)生沒有意識(shí)到手術(shù)標(biāo)記的重要性，對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記的認(rèn)識(shí)相當(dāng)不夠。我手術(shù)室明確規(guī)定，嚴(yán)格按照交接單接手術(shù)患者，手術(shù)室嚴(yán)格督查手術(shù)部位標(biāo)記的落實(shí)情況，提高了手術(shù)醫(yī)生標(biāo)示標(biāo)記的依從性。

4 小結(jié)

手術(shù)患者的正確交接是保證患者圍術(shù)期安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，不僅保障了外科手術(shù)患者的護(hù)理安全與舒適，同時(shí)也為手術(shù)患者提供了最佳的護(hù)理服務(wù)，通過使用交接單之后，加強(qiáng)了護(hù)理記錄的規(guī)范性、完整性和程序性。在2015年的臨床效果觀察中，極大地降低了護(hù)理差錯(cuò)、事故的發(fā)生，加強(qiáng)了手術(shù)室對(duì)于患者交接的護(hù)理管理工作，提高了手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和手術(shù)患者的滿意度，手術(shù)患者交接單值得在臨床中應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/金昊天