體外沖擊波碎石后輸尿管"石街" 形成的預(yù)防與治療

白大應(yīng) 劉杰 嚴(yán)映敏 王云杰 李柱仕

摘要：目的 探討ESWL后石街形成的原因及預(yù)防和治療方法。方法 回顧性分析2009年7月～2014年5月我院行體外沖擊波碎石治療2100例，其中84例腎或輸尿管結(jié)石碎石后形成石街的患者采取再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡碎石取石治療，觀察患者排石情況及腎積水改善情況。結(jié)果 本組84例患者經(jīng)再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡碎石取石治療后石街消失，腎積水明顯改善。結(jié)論 對于腎或輸尿管結(jié)石體外碎石后形成石街要重在預(yù)防，掌握好體外震波碎石的適應(yīng)證。形成石街后要積極治療，經(jīng)再次體外沖擊波碎石、藥物排石或輸尿管鏡等微創(chuàng)治療后一般均能達到較好效果。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石；石街

體外沖擊波碎術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外的一種有效治療手段。運用ESWL可清除90%以上的成人結(jié)石[1]。能及時解除結(jié)石梗阻引起的腎絞痛，從而減少腎功能損害，具有治療時間短、微創(chuàng)、恢復(fù)快、費用低、療效可靠、不需麻醉等優(yōu)點是目前大多數(shù)尿石癥患者的首選方法[2]。ESWL治療后石街的形成是泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者碎石術(shù)后較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，危害較大。若不及時、正確處理治療，可致嚴(yán)重的不良后果，輕者會延長治療時間，重者可因梗阻導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損、喪失，甚至尿源性敗血癥危及生命，因此有效的預(yù)防和及時的處理就顯得非常重要。現(xiàn)對在我院2100例行ESWL治療后84例石街形成的患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取作者醫(yī)院自2009年7月～2014年5月共采用國產(chǎn)蘇州錫鑫公司產(chǎn)CA-2012型碎石機治療上尿路結(jié)石2100例中發(fā)生石街患者84例。其中男 58例， 女26例； 年齡 19～78歲，平均（44.05±2.43）歲； 結(jié)石直徑 1.2～3.5cm， 病程 7d～2年。其中腎結(jié)石79例，輸尿管上段結(jié)石5例。 所有患者均有單側(cè)或雙側(cè)腰背部酸脹痛、部分患者有腎絞痛、 肉眼血尿或尿頻、 尿急等臨床表現(xiàn)。所有患者碎石前行腹部平片、彩超、靜脈尿路造影均示雙腎有分泌功能，其中輸尿管擴張伴腎盂、腎盞輕中度積水5例。單純腎盂、腎盞不同程度積水79例。ESWL術(shù)后石街形成位于側(cè)輸尿管下段57例，中段27例。石街長徑2.3～7.4cm。

1.2方法 碎石治療后，定期復(fù)查KUB片及彩超，石街一旦明確診斷，在積極抗感染、使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、哈樂）及排石藥物治療后連續(xù)3～5d未見結(jié)石排出，不管有無癥狀均及時處理。再次ESWL者，采用 CA-2012型碎石機（蘇州錫鑫公司） 低能量電磁式體沖擊波碎石機治療。治療電壓 9.5～10.8kV，采取先治療遠端結(jié)石，后治療近端結(jié)石的方法。 著重對石街"龍頭"部碎石，盡量將結(jié)石粉碎至 2mm以下 ，囑患者多飲水并加強活動，同時繼續(xù)使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、哈樂）及排石藥物治療，若5～10d后仍無結(jié)石排出， 則改行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石治療。

2 結(jié)果

輸尿管石街發(fā)生率4.00%（84/2100），43例（51.19%）腎臟梗阻積水伴腰痛和發(fā)熱，41例（48.81%）有癥狀性梗阻但無發(fā)熱。所有病例均先行再次ESWL治療，同時繼續(xù)使用輸尿管擴張劑（山莨菪堿、坦索羅辛）及排石藥物治療。72例（85.71%）再次ESWL術(shù)1～3次石街排凈：1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。術(shù)后復(fù)查提示1w內(nèi)排凈32例，1個月內(nèi)排凈36例，3個月內(nèi)排凈4例。其余12例經(jīng)再次ESWL術(shù)后不成功改經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)，均順利處理石街，術(shù)后2w復(fù)查提示結(jié)石排凈。無開放手術(shù)取石病例。

3 討論

3.1石街的形成的原因 泌尿系結(jié)石癥主要發(fā)生在30～50歲的青壯年人群。石街是指大量結(jié)石碎屑在輸尿管內(nèi)堆積成串的現(xiàn)象[3]。 在ESWL治療后較為常見， 也是該術(shù)式較為棘手。輸尿管石街一直被國內(nèi)外學(xué)者公認為ESWL比較嚴(yán)重的并發(fā)癥 ，可致患側(cè)輸尿管持續(xù)性梗阻 ，導(dǎo)致腎積水和腎內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可造成腎后性腎衰。李笑弓等[4]認為石街形成3w，腎功能可致嚴(yán)重損害。少數(shù)患者在梗阻后出現(xiàn)腎絞痛或尿急、尿痛等癥狀，但因大多數(shù)無明顯癥狀，容易延誤病情，并且腎內(nèi)大結(jié)石多伴有潛在性的尿路感染，因此更易誘發(fā)尿路感染、 甚至尿源性敗血癥[5]。目前對于石街形成主要原因有以下共識：①石街的發(fā)生與結(jié)石的大小、 數(shù)目、部位（石街形成腎結(jié)石是輸尿管結(jié)石的2.8倍）、腎積水的程度及工作電壓有關(guān)（工作電壓大，結(jié)石顆粒大，石街形成機會增大）；②如果結(jié)石>2cm，碎石顆粒較大過于追求單次充分碎石的效果，容易造成過多，碎石在相對狹窄的輸尿管內(nèi)集中堆積；有研究表明結(jié)石>2cm石街發(fā)生率是<2cm的4.1倍[6-7]；③碎石不完全導(dǎo)致碎石顆粒較大（>4mm），造成短期內(nèi)結(jié)石在輸尿管內(nèi)擁堵；④結(jié)石遠端存在輸尿管粘膜水腫、息肉樣變、扭曲、狹窄等梗阻因素；⑤腎功能損害或飲水不足導(dǎo)致尿液量不足，排石動力下降。

3.2石街的預(yù)防 凡大于1.5cm的腎結(jié)石行ESWL治療后都有發(fā)生石街的機會[8]。根據(jù)大量臨床報道目前一致認為結(jié)石越大，石街形成的機會就越多[9]。因而石街的預(yù)防尤為重要。目前常用的預(yù)防手段有：①對于較大結(jié)石（>1.5cm）術(shù)前應(yīng)進行靜脈腎盂造影，若發(fā)現(xiàn)輸尿管有梗阻或狹窄時，解除梗阻后方可行ESWL；②對于大于2.0cm的結(jié)石，ESWL術(shù)前留置雙 J 支架管，可以防止碎石屑堵塞輸尿管，保證尿液引流，避免石街形成致梗阻及合并感染，影響腎功能，同時可阻擋大碎石塊下移阻塞輸尿管，使之在腎內(nèi)粉碎成微小塊。且至少2w后拔出雙J管后輸尿管內(nèi)徑變寬大，利于結(jié)石排出；③對于鹿角形結(jié)石和較大的腎結(jié)石，目前首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，不宜首選單純ESWL治療方案，如必須采用該方案，需首先保證患側(cè)腎臟引流通暢，如留置雙J管，而且2次治療間隔2w。對于部分直徑小于2cm的部分鹿角形腎結(jié)石可選單純ESWL治療[10]；④若碎石較多時，建議患者采取患側(cè)臥位，減少下床活動，控制排石速度；⑤輸尿管擴張劑的有效使用。交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)輸尿管的活動已被輸尿管內(nèi)腎上腺能受體所證實。結(jié)石部位輸尿管的松弛被認為是促進排石的主要因素。鈣離子通道阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑（山莨菪堿）及a1受體阻滯劑（坦索羅辛）可使輸尿管平滑肌松弛從而增加石街碎片通過，能緩解輸尿管的絞痛和提高結(jié)石的自然排出。坦索羅辛對輸尿管下段和膀胱壁間段結(jié)石具有較高的促排石率，能縮短排石時間和降低后期侵入性治療率[11-12]；⑥中藥制劑的使用。中藥制劑排石顆粒的主要成分為連錢草、車前子、關(guān)木通等，具有清熱利水、通淋排石作用，通過增加尿流量沖刷而促進結(jié)石排出。有研究結(jié)果顯示，使用排石顆?？煽s短結(jié)石排出時間、減少鎮(zhèn)痛藥使用從而減少石街的發(fā)生；⑦大量飲水：碎石后囑患者多飲水，飲水量不少于3000ml/d，以增加尿量，使碎石屑隨尿液自然排出體外；⑧對于腎臟較大的鹿角形結(jié)石或復(fù)雜性結(jié)石目前推薦使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomyPCNL） 或聯(lián)合PCNL聯(lián)合ESWL技術(shù)處理。從而利于減少石街的發(fā)生。

3.3石街的治療 葉章群等指出如石街形成3w后若不及時處理，腎功能的恢復(fù)將會受到一定影響，如果石街導(dǎo)致完全輸尿管梗阻6w以上腎功能則完全喪失。因而一旦石街形成，及時有效的治療顯得極為重要。

3.3.1 ESWL治療 對于形成石街的治療應(yīng)采取自下而上的原則，首先對石街 "龍頭"采用低能量同時適當(dāng)增加放電次數(shù)的方法，以減少石街部位輸尿管水腫狹窄，利于結(jié)石的排出。再將石街中心置于碎石機第二焦點中心分別向上、向下慢慢移，對石街的長軸分段擊打，從而使結(jié)石松散，粉末化，利于結(jié)石排出。本組72例（85.71%）再次ESWL術(shù)1～3次石街排凈：其中1次碎石成功者46例，2次成功者15例，3次后才成功者11例。

3.3.2 輸尿管鏡碎石取石治療。近年隨著腔內(nèi)碎石器械的不斷發(fā)展與普及。微創(chuàng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石已逐漸成為ESWL術(shù)后石街治療的的一種重要的微創(chuàng)、安全、有效方法。

3.4 結(jié)石成分分析及影響ESWL的因素 隨著結(jié)石成分分析儀的普及，目前紅外光譜法結(jié)石成分分析僅需1mg標(biāo)本，建議行ESWL治療后結(jié)石排出患者留部分結(jié)石行結(jié)石成分分析，結(jié)石成分分析可確診結(jié)石性質(zhì)，有助于對患者進行代謝評估和制定結(jié)石的預(yù)防措施，也是選用溶石治療的依據(jù)。一般來說尿酸結(jié)石及磷酸鎂銨結(jié)石易于擊碎，而胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石很難擊碎。目前NCCT檢測結(jié)石CT值可預(yù)測結(jié)石成分，骨窗下CT值大于1000HU結(jié)石難于擊碎[13-14]。故對于陽性結(jié)石，尤其直徑大于1cm結(jié)石，建議常規(guī)CT掃描，檢測CT值，以便于選擇是否碎石治療或改用其他治療方式治療。一般CT值大于1000HU患者上段輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療，輸尿管中下段結(jié)石多采用輸尿管鏡碎石取石治療。

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編輯/周蕓霏