歸檔病案質(zhì)量存在的問題原因分析及對(duì)策

施躍國(guó)

摘要：目的 提高歸檔病案質(zhì)量，加大環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控措施，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)。方法 根據(jù)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)文要求進(jìn)行檢查2014年10月歸檔病案質(zhì)量，對(duì)歸檔病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)的對(duì)策，于2015年1月對(duì)歸檔病案質(zhì)量再根據(jù)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)文要求進(jìn)行檢查。結(jié)果 2015年1月和2014年10月病案質(zhì)量存在問題的總數(shù)相比較有明顯下降。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)歸檔病案質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，是確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的首要前提。

關(guān)鍵詞：歸檔病案；病案質(zhì)控；醫(yī)療文件

病案管理學(xué)認(rèn)為：歸檔病案應(yīng)保持病案的完整性及正確性。病案的完整性包括保持病案不缺少相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件；醫(yī)療護(hù)理文件均有相關(guān)人員簽字（包括醫(yī)師、護(hù)士、患者）。醫(yī)療護(hù)理文件的正確性是指書寫內(nèi)容客觀、真實(shí)。但由于某些客觀原因使歸檔病案缺少某些醫(yī)療護(hù)理文件的情況時(shí)有發(fā)生；也常常出現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理文件在歸檔時(shí)仍然缺少醫(yī)師或護(hù)士或患者簽字；也時(shí)有醫(yī)療護(hù)理文件記錄的正確性不夠。醫(yī)療護(hù)理文件是患者在住院期間的記錄，保持歸檔病案的完整性及正確性是醫(yī)學(xué)研究的需要；是患者能夠及時(shí)查閱病案的客觀依據(jù)；是患者進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)；是醫(yī)師對(duì)再次入院的患者進(jìn)行病情分析和治療的依據(jù)。歸檔病案的完整性及正確性就成為院方和患者產(chǎn)生糾紛時(shí)患者或者院方進(jìn)行舉證的法律依據(jù)。因此，保持歸檔病案的完整性和正確性十分重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 檢查鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院2014年10月所有歸檔病案質(zhì)量，涉及內(nèi)、外、婦、兒急診、五官等8個(gè)臨床科室。根據(jù)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)文標(biāo)準(zhǔn)要求，病案檢查人員對(duì)各科歸檔病案規(guī)范的書寫格式、內(nèi)容時(shí)間的要求及內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)歸檔病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行原因分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策，于2015年1月再對(duì)所有歸檔病案質(zhì)量進(jìn)行檢查。

1.2方法 把2015年1月檢查的歸檔病案質(zhì)量和2014年10月檢查的歸檔病案質(zhì)量進(jìn)行比較。2014年10月共檢查歸檔病案1052份，2015年1月共檢查歸檔病案為1088份。2014年10月和2015年1月歸檔病案檢查人員同為院級(jí)病案質(zhì)控員（趙科員）。

2 病案質(zhì)量存在的問題原因分析

2.1醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識(shí)及法律觀念淡漠 病案作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)科研的第一手資料也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平綜合評(píng)價(jià)的根據(jù)，且在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故中也是重要的法律依據(jù)。工作在臨床一線的住院醫(yī)師，由于工作的繁忙，瑣碎和超負(fù)荷的勞動(dòng)量經(jīng)常使他們體力透支，在思想意識(shí)里，把患者的疾病痊愈作為其最終目標(biāo)在臨床工作中重操作、輕記錄，甚至個(gè)別醫(yī)師會(huì)認(rèn)為手術(shù)做好了，病案寫好與否無所謂，再加上對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)缺乏深入了解，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，造成了基礎(chǔ)環(huán)節(jié)出現(xiàn)源頭缺陷的局面。

2.2科室把關(guān)不嚴(yán)，制度落實(shí)不到位 各科室醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)把病案質(zhì)量管理工作從“終末控制”提前到“過程控制”，以病案在歸檔前的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)控為主，把過程質(zhì)控和出院終末檢查相結(jié)合的病案監(jiān)控新模式作為常規(guī)醫(yī)療行為，才能保證新形勢(shì)下的病案質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)優(yōu)化。一個(gè)臨床科室、科主任對(duì)病案的重視程度直接影響到這個(gè)科室的病案質(zhì)量，科主任要始終把醫(yī)療質(zhì)量管理作為科室的中心任務(wù)，并將其當(dāng)做質(zhì)量科室水平的首要標(biāo)準(zhǔn)常抓不懈，狠抓規(guī)章制度建設(shè)，建立健全慣性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，做到事事有章循，件件有標(biāo)準(zhǔn)，人人有職責(zé)，項(xiàng)項(xiàng)有記錄。

2.3管理造成誤區(qū)，曲解“法制”為“人制” 醫(yī)療質(zhì)量管理主要是全面質(zhì)量經(jīng)營(yíng)，院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量百分之百負(fù)責(zé)，全員參與質(zhì)量管理，以法制管理為主，全院接受質(zhì)量教育，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。法制管理體現(xiàn)了現(xiàn)代質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化的思想，這是人人必須遵守的規(guī)范，不能單純地依靠行政手段的隨意性去管理，而是每一個(gè)人都在標(biāo)準(zhǔn)、制度、法規(guī)的約束下從事質(zhì)量工作。質(zhì)量管理的傳統(tǒng)觀念對(duì)下級(jí)是監(jiān)督、命令、訓(xùn)誡，而現(xiàn)代的管理觀念是協(xié)助下級(jí)查找問題，搞好質(zhì)量，與下級(jí)充分溝通而少命令。管理者與被管理者之間要經(jīng)常換位思考，消除“敵視”心理，營(yíng)造和諧、寬松的工作環(huán)境。

3歸檔病案質(zhì)量存在的問題的對(duì)策

3.1切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病案質(zhì)量。

3.2各科室要組織醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《住院病案書寫基本要規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

3.3組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣本病案，要互相交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。

3.4醫(yī)療、護(hù)理文件書寫要及時(shí)完成，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

3.5病案質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)質(zhì)量較差的病案予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病案限期整改，對(duì)病案書寫質(zhì)量好的人員給予表彰。

3.6檢查結(jié)果立即反饋科室以予以整改。

3.7科室主任要嚴(yán)查、嚴(yán)抓病案質(zhì)量。

3.8護(hù)理部嚴(yán)查、嚴(yán)抓病案質(zhì)量。包括在院病案質(zhì)量和歸檔病案質(zhì)量。護(hù)士在檢查病案時(shí)要認(rèn)真、細(xì)心。護(hù)士要加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能保證護(hù)理文件書寫的正確性。

3.9護(hù)士在把病案送入病案室之前，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師未簽字，立即通知醫(yī)師簽字后方可把病案送入病案室。

3.10病案室工作人員向婦產(chǎn)科醫(yī)師講解病案首頁(yè)填寫新生兒出生體重的重要性。

3.11護(hù)士長(zhǎng)對(duì)關(guān)于護(hù)理文件書寫、病案整理的新制度落實(shí)要進(jìn)行督查。

3.12護(hù)理部把護(hù)理文件存在的問題和改善措施制作成PPT，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行講解，使護(hù)士長(zhǎng)把護(hù)理文件存在問題的改善措施落實(shí)到每位護(hù)士。

3.13護(hù)士長(zhǎng)要督促護(hù)士把護(hù)理評(píng)估單等護(hù)理文件和病案一起送入病案室。

3.14病案室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用手工書寫的首頁(yè)，立即通知醫(yī)師重新用電腦書寫并打印病案首頁(yè)。

3.15病案室工作人員去掛號(hào)室調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是掛號(hào)室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人代碼不一致，已請(qǐng)計(jì)算機(jī)工程師把掛號(hào)室的聯(lián)系人關(guān)系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人修改為相一致。

3.16病案室工作人員向各科護(hù)士長(zhǎng)講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處，因?yàn)槠渌瞬殚啿“笗r(shí)不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯。如果患者本人不能親自簽名的，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名，患者姓名：×××（家屬的姓名代）。

3.17護(hù)士排列病案順序紊亂的現(xiàn)象已經(jīng)大大好轉(zhuǎn)，護(hù)理部要及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，以使護(hù)士能夠鞏固良好的表現(xiàn)。但對(duì)于新增加的醫(yī)療文件和護(hù)理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如與麻醉記錄有關(guān)的醫(yī)療文件和麻醉記錄放在一起（根據(jù)時(shí)間的先后），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單和手術(shù)記錄是一個(gè)類別，把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)記錄放在手術(shù)記錄前面。

3.18醫(yī)師把醫(yī)囑重新抄寫后，暫時(shí)不要把醫(yī)囑單原件丟棄，通知護(hù)士簽字，并且經(jīng)2人把重新抄寫后的醫(yī)囑單和醫(yī)囑單原件核對(duì)后方可把醫(yī)囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發(fā)現(xiàn)重新抄寫的醫(yī)囑單護(hù)士均沒有簽字，給予相關(guān)人員扣款500元/份。

3.19護(hù)士在檢查、整理病案之前先詢問醫(yī)師病案是否已檢查和完善，病案經(jīng)醫(yī)師檢查和完善后，護(hù)士再對(duì)病案進(jìn)行檢查、完善和整理。

3.20責(zé)令護(hù)士整改書寫潦草的護(hù)理文件，杜絕下次再出現(xiàn)書寫潦草的護(hù)理文件。

3.21掛號(hào)室、病案室、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)務(wù)科召開病案首頁(yè)書寫方面的聯(lián)席會(huì)議，共同把病案首頁(yè)填寫正確、完整。

3.22病案室主任向兒科醫(yī)師講解病案首頁(yè)填寫過敏藥物的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.23病案室工作人員向醫(yī)師講解病案首頁(yè)填寫江蘇省、鎮(zhèn)江市等地址的重要性和意義。

3.24病案室工作人員向護(hù)士講解護(hù)士把護(hù)理記錄重新抄寫后，如有其他護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)把其他護(hù)士的姓名、患者的住院號(hào)碼和姓名、需要重新抄寫的護(hù)理記錄日期、時(shí)間寫在黑板上，限期其他護(hù)士在3 d內(nèi)完成補(bǔ)寫護(hù)理記錄和補(bǔ)簽字。

3.25新上崗的醫(yī)師上崗前需到病案室查閱病案，從中學(xué)習(xí)高年資醫(yī)師書寫的疾病診斷，經(jīng)病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作。

3.26病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行整理病案和對(duì)病案進(jìn)行排序[1]。如婦產(chǎn)科護(hù)士在對(duì)住院號(hào)碼為“0049972”的病案進(jìn)行排序時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑查看檢查報(bào)告單，醫(yī)囑表明病案應(yīng)該有絨毛組織病理檢查報(bào)告單，但在整理、排序時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少絨毛組織病理檢查報(bào)告單，就可立即通知醫(yī)師完善病理報(bào)告單。

3.27病案室工作人員對(duì)歸檔病案缺陷進(jìn)行精確統(tǒng)計(jì)。

3.28運(yùn)用根本原因分析方法對(duì)歸檔病案缺陷進(jìn)行分析，找出歸檔病案缺陷的根本原因。如普外科病案病案缺少病理報(bào)告的現(xiàn)象較頻繁，經(jīng)運(yùn)用根本原因分析為普外科所收取的病理報(bào)告存放于辦公桌上，護(hù)工把病理報(bào)告當(dāng)做廢紙仍于垃圾桶內(nèi)，普外科主任規(guī)定把所收取的病理報(bào)告用夾子夾住同一存放于固定地點(diǎn)。

3.29患者轉(zhuǎn)科時(shí)，所在科室護(hù)士要把護(hù)理文件檢查并完善后方可送入其它科室。

4 結(jié)果

2015年1月和2014年10月病案質(zhì)量存在問題表，見表1。

由表1看出2015年1月和2014年10月病案質(zhì)量存在問題的總數(shù)相比較有明顯下降。

5 討論

5.1通過終末病案質(zhì)量的控制，反映了一個(gè)綜合醫(yī)院的管理水平，彰顯了一個(gè)臨床科室的控制能力，折射了一個(gè)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。對(duì)出現(xiàn)問題和缺陷的病案中，85%是一線年輕的、資歷不深、責(zé)任心不強(qiáng)的住院醫(yī)師，而15%來自于科室主任的懈怠、監(jiān)管不力以及沒有擺正自己位置的上級(jí)醫(yī)師。全面加強(qiáng)臨床帶教，以身示人，才會(huì)全面提高病案質(zhì)量。

5.2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病案書寫基本規(guī)范》等使病案質(zhì)量監(jiān)控均能做到有據(jù)可依。這一系列的條例、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)都明確要求醫(yī)護(hù)人員必須準(zhǔn)確、及時(shí)地書寫病案，維護(hù)病案原始記錄，杜絕任何涂改、偽造?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定患者可以復(fù)印病案中的各項(xiàng)客觀記錄資料，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后隨時(shí)封存患者住院期間的運(yùn)行病案。因此病案的記載一定要真實(shí)、詳盡、及時(shí)，病案管理一定要做到規(guī)范、認(rèn)真、嚴(yán)格、。

5.3加強(qiáng)終末病案質(zhì)量監(jiān)控，通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達(dá)到彌補(bǔ)缺陷的目。病案質(zhì)量監(jiān)控的水平反映著一個(gè)醫(yī)院的管理水平及服務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行健全的監(jiān)控管理制度，注重事前預(yù)防，嚴(yán)格把關(guān)，跟蹤控制，現(xiàn)實(shí)返修，從而全面提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量，才能真正做到病案書寫質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的雙重監(jiān)控，才能使病案管理質(zhì)量日趨完善和提高。

6 結(jié)論

加強(qiáng)對(duì)歸檔病案質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，是確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的首要前提。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝紅美.病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病案目錄整理出院病案的比較[J].中外健康文摘，2012，9（44）25-23.

編輯/肖慧