葉傳蕙教授治療慢性腎臟病運用活血化瘀藥的體會

向雨欣　劉小芳　楊慶

關鍵詞：葉傳蕙；慢性腎臟病；活血化瘀

中圖分類號：R2565 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2016）08-0009-03

全國著名腎臟病專家葉傳蕙教授，從事腎臟病工作五十余年，運用中西醫(yī)結合思想在慢性腎臟病診斷與治療形成獨特體系。葉師深諳中醫(yī)經典理論，集科研、臨床一身，經驗豐富，療效突出。葉師重視慢性腎臟病病機的深入研究，提出瘀血貫穿腎臟病疾病始終。因此在慢性腎臟病的治療中，葉師善用活血化瘀藥，并且活血化瘀法貫穿疾病治療的整個過程。本人有幸跟隨葉師學習，現(xiàn)將其用藥獨特之處總結如下。

1 葉師對慢性腎臟病病因病機的認識

葉傳蕙教授50余年臨床實踐中不斷探索，結合中醫(yī)經典理論與現(xiàn)代醫(yī)學對慢性腎臟病病理機制認識，融合中西醫(yī)知識進行辨證與辨病相結合。葉老指出瘀血貫穿于慢性腎臟病的整個過程。無論寒熱、虛實、六淫、七情、房室、痰邪、濁毒，均致臟腑功能失調、氣血陰陽失衡，血液運行不暢，或溢于脈外，或停于脈內，形成瘀血。葉老遵循前人經驗重視瘀血在慢性腎臟病的致病關鍵環(huán)節(jié)。慢性腎臟病病機概括為本虛標實，本虛以腎虛為主，兼有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標實則以濕瘀為主?！端貑柊俨∈忌分杏涊d：風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……兩虛相得，乃客其形。因此外邪致病形體，沒有本虛于內，不會導致疾病的發(fā)生。

慢性腎臟?。ㄑ鲎C）臨床表現(xiàn)多為面色晦暗、腰痛固定或刺痛，肌膚甲錯或者肢體麻木，口干口渴不欲飲，尿血，雙下肢及全身水腫，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，舌下絡脈明顯，脈細澀等。葉師認為瘀血的形成不外三點：①因虛致瘀：所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。慢性腎臟病病程長，起病多隱匿，發(fā)病前已有腎虛、氣血陰陽失調才導致疾病發(fā)生。無論先天體質虛弱、或后天失養(yǎng)，腎氣虧虛，氣血不足，或它臟累及于腎，久則因虛成瘀。②因實致瘀：實邪內蘊致氣血瘀滯貫穿疾病始終，實邪如風雨寒熱之邪、情志不暢、水濕、濁毒雖不同，卻有相同的致病傳變機理?！端貑柊俨∈忌罚菏枪侍撔爸腥艘?，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈……留而不去，傳舍于經……傳舍于輸……傳舍于伏沖之脈。清代醫(yī)家葉天式提出病邪“初為氣結在經，久則血傷入絡”。病邪入腎絡出現(xiàn)血傷瘀滯，繼續(xù)深入傳入伏沖之脈，沖脈為十二經脈之海，藏血最多，分布最廣，內連臟腑，諸陰經陽經皆耐之濡養(yǎng)，邪氣居于沖脈，故血液運行不暢而致瘀。外邪侵襲之初、傳變之中皆會傷及腎絡、血脈?！秲冉洝芬蔡岢觥靶皻庖鶝u、不可勝論”。提出實邪侵入不會按上述一種傳變，可不斷擴散，侵襲多臟多腑多經多脈，阻礙津液運行，津血同源，血行不利而致瘀。③虛實互見，血瘀共存：腎病過程中虛實互見，邪氣傳變因實致瘀，因實致虛，虛以腎虛為主，兼有它臟虛損，葉師探究疾病傳變機理及傳變過程，根據以虛為主或以實瘀為主將疾病分成不同階段指導臨床用藥。

2 辨證論治的特點

21 多藥合用，共同奏效 瘀血形成病機復雜，單用活血化瘀藥難以達到透邪外出，故臨床根據致病邪不同、癥候各異配伍利水、祛濕、理氣、健脾、溫經、清熱、補氣、泄?jié)岬人?。根據病性及兼證，提出了行氣化瘀、養(yǎng)血化瘀、溫經化瘀、利水化瘀、解毒化瘀、清熱化瘀等。

22 病位不同，對癥選藥 根據邪氣傳變不同、積留病位不同，藥力所達之處各異，選用方藥各異。病位淺病情輕的選用植物類藥如：丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、酒大黃，丹參、益母草每用至30 g，量大力專，活血化瘀，祛瘀生新。病情重病程長如頑固性蛋白尿、水腫、尿毒癥多采用搜風通絡蟲類藥，如僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍，葉師每用僵蠶30 g，水蛭10 g，蜈蚣2條、全蝎10 g，地龍20 g，共奏搜風通絡、活血化瘀功效。全蝎烘干打粉吞服優(yōu)于煎服，是治療蛋白尿必不可少的。

3 治則獨特的觀點

31 活血化瘀重視溫陽補腎 《素問百病始生篇》“血氣者，喜溫而惡寒”。寒邪厥逆，氣血瘀滯，血氣得溫則行，又恐攻邪太過傷正氣，故化瘀兼顧溫陽補腎。葉師認為慢性腎臟病病程長，久則多腎虛，以腎陽虛為主。多選用巴戟天、淫羊藿、杜仲、寄生、菟絲子。

32 活血化瘀不忘利水 腎主水是指腎通過氣化功能運行體內津液輸布排泄，協(xié)調水液平衡。腎病之初就有氣化功能失司、水液失衡，水濕內停，故慢性腎臟病起病多表現(xiàn)為水腫?！把焕麆t為水”，血病及水進一步加重病情。葉老治療血尿不是見血止血、腎性貧血不僅補益氣血，還重視祛瘀生新，瘀血阻滯血，不歸經而出血，舊血不去新血不生。葉老認為慢性腎病病癥復雜，尤其是終末期腎病多器官、多臟腑受損，一方藥力太輕，難以兼顧，因此治療采用多方合用。

33 善用蟲類搜剔逐邪 慢性腎臟病病程長，病邪入絡，故病情多頑固，不易剔除，葉師認為蟲類藥搜剔經絡瘀毒，解痙通絡，直達病所，氣血通暢，臟腑得以濡養(yǎng)，方利于養(yǎng)血生血，即中醫(yī)所謂“祛瘀生新”也。其次，腎臟病表現(xiàn)為頑固性高血壓[1]，多因肝陽上亢、肝風內動所致。蟲類藥具有平抑肝陽、息風止痙作用，對治療腎性高血壓療效顯著。

34 重視調理脾胃 活血化瘀藥味多為苦寒，具有辛散走竄之性，容易損傷脾胃，耗傷脾胃之氣，脾運失司，運化水液無權，濕邪內停進一步加重病情；同時脾為氣血生化之源，氣化無權，新血難生，導致貧血加重。故葉師重視調理脾胃，脾胃虛弱者溫陽健脾，脾虛濕困芳香化濕或苦溫燥濕。

4 活血化瘀法與現(xiàn)代研究相符

現(xiàn)代醫(yī)學慢性腎臟病病理研究有[2-3]：免疫蛋白沉積血管壁致毛細血管腔狹窄閉塞，毛細血管袢皺縮、塌陷、硬化，細膜毛細血管內皮增生、基底膜增厚、足突腫脹變形；腎小管萎縮、腎間質纖維化、血栓形成等。這些都可以歸結為“血瘀”內涵。結合現(xiàn)代實驗室檢查，尿常規(guī)表現(xiàn)蛋白尿、血尿，凝血全套PT、APTT，血小板、血液流變學等均可找到血瘀證據。

葉師運用活血化瘀法治療慢性腎病作用是多方面，方法多樣，對減輕消除癥狀，改善腎功能，延緩慢性腎功能不全進展，改善患者生活質量、延長患者生命療效突出。但是大量活血化瘀藥的使用注意預防出血風險，如血小板偏低時，葉師配合使用復方硫酸亞鐵口服升高血小板。也可根據凝血功能指導用藥。

5 葉師驗案舉例

唐某，男，43歲，已婚，2015年06月20日初診，既往慢性腎臟病10+年，血肌酐波動在150～250 umol/L，雙下肢水腫時有時無，腎性貧血時輕時重，定期復查腎功能、凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等。血肌酐178 umol/L，尿素1151 mmol/L，血紅蛋白102 g/L，血小板86 g/L。24 h尿蛋白定量為13705 mg/24h；血壓142/86mmHg，現(xiàn)腰痛乏力，頭暈，四肢發(fā)涼，雙下肢輕度水腫，舌質暗，苔白厚膩，脈沉澀。中醫(yī)診斷：腎衰病 腎陽虛兼濕瘀，西醫(yī)診斷：慢性腎臟病CKD3期，腎性貧血，腎性高血壓。

中醫(yī)治療以溫陽補腎，活血化瘀兼祛濕利尿。處方1：藿香15 g，法半夏15 g，黃連10 g，佩蘭15 g，竹茹15 g，水蛭10 g，僵蠶30 g，蠶沙20 g，地龍20 g，蟬蛻20 g，蜈蚣2條，全蝎10 g，打粉沖服 肉蓯蓉20 g，菟絲子30 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，酒軍30 g，另煎；方中藿香、半夏、佩蘭、黃連清熱祛濕、化濕和中；肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿以溫陽補腎為主，兼故扶正增強機體抵抗力，又避免活血化瘀傷正；水蛭、僵蠶、蠶沙、地龍、蟬蛻、蜈蚣、全蝎搜風通絡、活血化瘀利水消腫，降蛋白尿、防止凝血、血栓形成。

處方2：續(xù)斷15 g，寄生15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，延胡索15 g，水蛭10 g，僵蠶30 g，蠶沙20 g，地龍20 g，蟬蛻20 g，蜈蚣2條，全蟲10 g，打粉沖服 肉蓯蓉20 g，菟絲子30 g，山茱萸15 g，補骨脂15 g，酒軍30 g，另煎；方中續(xù)斷、寄生、狗脊、延胡索補腎強筋壯骨、活血通絡，改善腰痛乏力。酒軍30 g量大活血化瘀、通腑泄?jié)?，從胃腸道排除毒素，減輕腎臟負擔。

處方3：夏枯草30 g，天麻30 g，鉤藤30 g，石決明30 g，決明子30 g，川芎15 g，桃仁15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉20 g，菟絲子 30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，寄生15 g。方中夏枯草、天麻、鉤藤、石決明、決明子平肝潛陽、祛風通絡，治療腎性高血壓，川芎、桃仁、豬苓、澤瀉活血化瘀利水消腫，桂枝溫經通絡。

用法：3方各5劑交替服用，日1劑，早中晚分服。

西醫(yī)方面以復方硫酸亞鐵葉酸片50 mg片，1次4片，1天3次口服。2015年07月05日復診，腰痛乏力緩解，無雙下肢水腫，血壓124/78 mmHg，復查血肌酐123 umol/L，尿素76 mmol/L，血紅蛋白110 g/L，血小板108 g/L。24小時尿蛋白定量為682 mg/24h前方繼續(xù)服用1月余，隨訪病情穩(wěn)定。

參考文獻：

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（收稿日期：2016-05-31）