穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭的治療體會

秦文婧 梁宇 齊紅松 郭俊華

[摘要] 目的 分析穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭的治療體會。 方法 選擇2012年12月～2014年12月穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者51例的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)出院后是否使用無創(chuàng)正壓通氣分為觀察組和對照組。比較兩組出院6個月時血氣分析指標(biāo)、6 min步行實驗（six-minutes walk test，6MWT）、近半年住院次數(shù)、肺功能變化等。 結(jié)果 觀察組在治療后6個月PaCO2較治療前顯著下降，pH及PaO2、6MWT較治療前顯著上升，近6個月內(nèi)住院次數(shù)較治療前顯著下降，與對照組治療后比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣對穩(wěn)定期合并慢性呼吸衰竭的COPD患者能夠顯著改善血氣指標(biāo)、6MWT，減少住院次數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；穩(wěn)定期COPD；慢性呼吸衰竭；6 min步行實驗；血氣分析

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）09-0025-03

[Abstract] Objective To analyze treatment of COPD complicated with chronic respiratory failure in stable stage. Methods Clinical data of 51 cases with stable COPD combined with chronic respiratory failure from Dec 2012 to Dec 2014 were respectively analyzed. All cases were divided into observation group and control group according to whether using of non-invasive positive pressure ventilation after discharge. Blood gas index， 6MWT， nearly half the number of hospitalizations， and the lung function after 6 months of treatment of two groups were compared. Results PaCO2 of observation group after 6 months of treatment was lower than that before treatment， pH， PaO2， 6MWT were higher than that before treatment， and nearly half the number of hospitalizations was less than that in the control group， which showed significant difference with control group after treatment（P<0.01）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation for stable COPD combined with chronic respiratory failure can improve blood gas index， 6MWT， and reduce the number of hospitalizations.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； Stable COPD； Chronic respiratory failure； 6MWT； Blood gas analysis

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科的常見病，具有較高的發(fā)病率以及死亡率，患者病情持續(xù)進展，可能需要長期氧療、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等治療。穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭者，有呼吸中樞反應(yīng)低、呼吸肌疲勞等情況，導(dǎo)致CO2體內(nèi)潴留，而傳統(tǒng)的治療方法不能提高夜間中樞反應(yīng)性，難以糾正呼吸肌疲勞情況[1]。無創(chuàng)通氣技術(shù)是治療急性呼吸衰竭的有效方法[2]。我們將該方法用于穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者的治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年12月穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者51例的資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均因COPD合并急性呼吸衰竭而在我院進行治療，痊愈后出院，進入穩(wěn)定期，并仍然合并有慢性呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘、支氣管擴張、間質(zhì)性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾?。缓喜⒎未笈菡?；合并心功能不全、心律失常以及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；無法佩戴面罩的患者。根據(jù)出院后患者是否接受家庭無創(chuàng)正壓通氣治療分為觀察組和對照組。其中觀察組27例，購置有家用呼吸機，可進行長期家庭氧療，其中男21例，女6例，年齡51～79歲，平均（61.6±8.1）歲；24例患者出院后未接受無創(chuàng)正壓通氣治療，其中男19例，女5例，年齡53～78歲，平均（60.9±7.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2治療方法

觀察組對患者及家屬進行家庭無創(chuàng)通氣相關(guān)知識教育以及操作方法。在監(jiān)護下，佩戴面罩，面罩長度要保證硅膠墊上緣接觸鼻根部，下緣在下頜骨骨體部，寬度保證硅膠墊在口裂外緣；佩戴固定后能插入1～2個指頭為宜。設(shè)置潮氣量，潮氣量達(dá)到或者超過預(yù)期潮氣量，最低SpO2保證在95%以上，單純正壓通氣不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合吸氧。起始壓力IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O。初次使用，醫(yī)護人員要在旁邊觀察，逐漸上調(diào)壓力。調(diào)整壓力時遵循首先保證潮氣量，適當(dāng)上調(diào)呼吸壓力，保證呼吸機動用評分1分及以下。呼吸機動用評分方法：胸肌乳突肌無明顯收縮為1分；胸鎖乳突肌有收縮，但無三凹征為2分；出現(xiàn)三凹征，但是無胸腹矛盾運動為3分；有三凹征，伴胸腹矛盾運動為4分。一般初始壓力范圍IPAP 16～26 cmH2O，EPAP在4～8 cmH2O。所有使用無創(chuàng)呼吸機的患者均行睡眠呼吸監(jiān)測。一般情況好者行PSG檢查，不滿足條件者進行睡眠初篩儀檢查。所有患者在晨起及夜間睡前檢查血氣。合并有中重度睡眠呼吸暫停綜合征者在PSG監(jiān)測下手動壓力滴定CPAP/雙水平呼吸（BiPAP）或者自動CPAP，然后BiPAP治療。IPAP參照上述方法調(diào)節(jié)，EPAP依照滴定壓力下調(diào)2～4 cmH2O?；颊呋丶液?，多在晚上佩戴無創(chuàng)呼吸機，不間斷進行無創(chuàng)通氣，根據(jù)病情，調(diào)節(jié)每天使用時間。

1.3 并發(fā)癥防治

呼吸機檢測到60 L/min以上的漏氣，導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)，影響潮氣量計算，要經(jīng)常檢查面罩與患者連接部位是否有漏氣，調(diào)整面罩位置，固定帶張力，保持漏氣在40 L/min以下。部分患者因張口呼吸出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，分析腹脹與無創(chuàng)通氣的關(guān)系，告知患者盡量閉口呼吸，必要時使用胃腸動力藥，或放置鼻胃管引流減壓。部分患者會因為面罩壓迫，輕度壓迫較常見，一般不需要處理，對于壓迫感強烈者，調(diào)整面罩位置以及固定帶張力。必要時可以使用皮膚護膚貼保護。

1.4 評價指標(biāo)

患者在出院時以及出院后6個月檢查及隨訪動脈血氣（PaCO2、PaO2）（ABL90 睿逸血氣分析儀）、肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1）（四川思科達(dá)科技有限公司肺功能檢測儀S-980AI）以及6 min步行實驗（six-minutes walk test，6MWT），選擇平直堅硬的場地，記錄患者行走6 min的最大距離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血氣指標(biāo)變化比較

觀察組在治療后6個月PaCO2較治療前顯著下降，pH及PaO2較治療前顯著上升，并且與對照組治療后比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組在治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組出院時及出院6個月隨訪6MWT以及6個月內(nèi)住院次數(shù)比較

觀察組在治療后6個月6MWT較治療前顯著增加，近6個月內(nèi)住院次數(shù)較治療前顯著下降，并且與對照組治療后比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。對照組在治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組出院時及出院6個月肺功能比較

兩組出院時及出院6個月FVC及FEV1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。確切病因尚未明確，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與COPD的發(fā)病。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素大致可以分為外因（即環(huán)境因素）與內(nèi)因（即個體易患因素）兩類。外因包括吸煙、粉塵和化學(xué)物質(zhì)的吸入、空氣污染、呼吸道感染及社會經(jīng)濟地位較低的人群（可能與室內(nèi)和室外空氣污染、居室擁擠、營養(yǎng)較差及其他與社會經(jīng)濟地位較低相關(guān)聯(lián)的因素有關(guān)）。內(nèi)因包括遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高，在懷孕期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由于各種原因?qū)е路伟l(fā)育或生長不良的個體。COPD患者隨著病情的發(fā)展，會發(fā)展為慢性呼吸衰竭，影響患者的生活質(zhì)量。 穩(wěn)定期COPD合并慢性呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸肌肌群負(fù)荷增加，呼吸肌疲勞，睡眠相關(guān)氣體交換紊亂[3-5]。慢性呼吸衰竭患者，睡眠時中樞動力下降，潮氣量下降，PaCO2增加，單純的氧療不能有效緩解呼吸肌疲勞的情況，并且不恰當(dāng)氧療還會導(dǎo)致患者PaCO2進一步升高，加重病情。

無創(chuàng)正壓通氣是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進行的通氣，是通過鼻/面罩將呼吸機與患者相連，由呼吸機提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式[6-9]。與傳統(tǒng)正壓通氣的差異主要是患者與通氣機的連接上。傳統(tǒng)的正壓通氣需要借助氣管插管，或者需要氣管切開等操作，建立人工氣道，這種侵入性人工氣道的操作必然造成一些相關(guān)的并發(fā)癥，破壞呼吸道正常防御功能，損傷上呼吸道，增加醫(yī)源性感染的機率。無創(chuàng)正壓通氣使用面/鼻罩代替氣管插管/切開等，患者感覺更舒適，減少侵入性操作相關(guān)并發(fā)癥，較少使用鎮(zhèn)靜劑[10-12]。無創(chuàng)通氣技術(shù)可用于多種場所，可以在家庭使用。在國外，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)用于COPD合并慢性呼吸衰竭患者的家庭治療，在我國關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣用于家庭治療的研究結(jié)果存在分歧。

長期家庭無創(chuàng)通氣治療是患者出院后在家庭進行的無創(chuàng)通氣治療，能夠緩解慢性呼吸肌疲勞，改善通氣，改善血氣指標(biāo)，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，延緩肺功能的惡化[13-20]。在本研究中，長期家庭無創(chuàng)通氣治療穩(wěn)定期COPD合并呼吸衰竭患者，在治療后，觀察組患者血氣分析指標(biāo)顯著改善，PaO2顯著升高，PaCO2顯著下降，而對照組治療前后無顯著差異。6MWT是目前評價COPD患者活動耐量的常用方法。長期家庭無創(chuàng)通氣能夠改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血氣指標(biāo)、呼吸困難情況，因此也能提高患者的運動耐力。在本次研究中，觀察組在治療后6個月，6MWT水平顯著高于治療前，并且高于對照組治療后，半年內(nèi)住院次數(shù)顯著少于治療前及對照組。對兩組治療前后肺功能指標(biāo)進行比較，結(jié)果顯示治療前后肺功能無顯著差異。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣對穩(wěn)定期合并慢性呼吸衰竭的COPD患者能夠顯著改善血氣指標(biāo)、6MWT，減少住院次數(shù)，對于有條件的家庭，可建議推廣。

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（收稿日期：2016-01-04）