肝陽虛脅痛證治芻議

鄧均

【摘 要】 分析肝陽虛脅痛概念，從肝陽虛證客觀存在于脅痛病，肝是虛脅痛的診治等角度展開論述，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，擬從肝臟（肝氣、肝陽）的生理病理來論述肝陽虛證客觀存在于脅痛病中。溫肝補(bǔ)虛、通絡(luò)止痛法可適當(dāng)提高脅痛病的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 肝陽虛脅痛 證治 肝氣

“肝病者，兩脅下痛引少腹”。“邪在肝。則兩脅中痛”。明確指出脅痛的發(fā)生責(zé)之于肝（膽）的病變，五臟皆有陰陽，肝有陰虛陽虛之別。本文結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，擬從肝臟（肝氣、肝陽）的生理病理來論述肝陽虛證客觀存在于脅痛病中。溫肝補(bǔ)虛、通絡(luò)止痛法可適當(dāng)提高脅痛病的治療效果。

1 肝陽虛證客觀存在于脅痛病

肝為剛臟，體陰而用陽。肝氣和肝陽使是肝臟升發(fā)和條暢的一種能力。在生理上肝陽和肝陰保持相對的平衡，共同完成肝主疏瀉和藏血功能。肝以血為“體”，以“氣”為“用”。所謂“體”是指肝的本體“用”即肝的功能活動。肝的陰血為“用”的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝的陽氣是“體”之陰血的表現(xiàn)形式。

“肝陽”這一名詞，臨床上用它來解釋病理和作為病名者較多。很少從生理上來認(rèn)識，肝體陰而用陽。一旦肝臟生理上出現(xiàn)陽用式微，生發(fā)功能低下，勢必在病理上形成陽虛氣弱。

肝陽虛證的發(fā)生有著廣泛的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“肝陽常有余，肝陰常不足”。實則是對肝氣虛肝陽虛的認(rèn)識不足。以致常常造成一些醫(yī)源性的肝陽虛證。如個別醫(yī)者將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“炎”字誤作祖國醫(yī)學(xué)“火”的同義詞，致使在臨床中，凡遇肝炎病證，治療概用清利之品，攻伐無度，甚至長期使用，難免不造成肝陽收損漸積而成肝陽虛證。此外，由于肝陽虛證常被忽視，以致凡遇肝病患者，不論其陰虛、陽虛，泛用疏肝、泄肝之品，對其肝陽虛者常造成虛其更虛。

臨床辯證中，常出現(xiàn)肝陽虛證被脾陽虛證所替代的現(xiàn)象，殊不知，肝為乙木之臟。肝之升發(fā)，必的脾土之溫升，脾土之運化必奈肝之疏泄正常。故張氏指出肝氣虛與肝陽虛并非少見。肝陽虛與脾陽虛的鑒別證如曹永康氏指出：肝陽虛氣大便不溏，舌苔不膩，面部不呈現(xiàn)菜色。

五臟皆有陽虛，但醫(yī)家常把下焦之虛責(zé)之于腎而實證求之于肝，即“腎無實證，肝無虛證”之說。肝腎同下焦、乙虧同源，內(nèi)寄相火。肝腎精血充沛，相火始得制約，即所謂火藏水中，靜而守位。肝陽不足則水中陽微，命門火衰則肝寒隨之，故可出現(xiàn)肝腎虛寒之病理表現(xiàn)，肝寒子盜母氣，使水寒虛陽浮越，相火失位，易可形成肝陽虛證“沖逆陽浮”之變局。故方袁二氏明確指出：肝陽虛與腎陽虛有顯著區(qū)別，肝陽虛證較腎陽虛證有更為嚴(yán)重。

素體陰虛之人，患肝病之后，生發(fā)之用不足，條達(dá)之性多郁，使陽氣更難伸展，氣血不得調(diào)和流暢，由郁致虛，因虛生寒，延久而成虛寒之證。肝主藏血，肝臟血虛生寒或外漢侵襲，寒傷肝脈。皆可出現(xiàn)血虛致寒，陽用不支的病理表現(xiàn)。

肝體陰而用陽，陰陽互根，體用相依，肝之體陰不足以致陽用虛衰，從而出現(xiàn)肝之營血虛弱，肝之陽用不強(qiáng)的病理表現(xiàn)。

肝的經(jīng)脈布脅肋，抵少腹，絡(luò)陰器。肝病則見諒脅肋或少腹寒，睪丸腫痛等。今肝病出現(xiàn)肝陽虛衰。陽虛無以溫煦經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受寒，必然發(fā)生肝陽虛脅痛證。是故《景岳全書》有“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循脅肋故也”，“肝病者，兩脅痛引少腹”之說。

綜上所述，肝陽虛證有著廣泛的生理病理基礎(chǔ)。在臨床中常與脾陽虛、腎陽虛、肝之陰血不足的證侯互見。肝陽虛脅痛發(fā)生機(jī)理為肝陽虛無以溫煦經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受寒而發(fā)生。其病位在肝，肝陽虛證存在脅痛病中，符合臨床客觀事實。常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性肝炎、肝硬化、萎縮性膽囊炎等病。

2 肝陽虛脅痛的診治

肝陽虛是肝氣虛的進(jìn)一步發(fā)展和加重。肝陽虛脅痛證既有肝虛的證侯，又有陽虛的癥狀。其主癥常為：脅痛隱痛名脹痛綿綿，勞累則加劇。精神疲憊。肢體怠惰，膽怯憂郁郁郁寡歡，四肢乏溫，面色無華等，若兼肝營血虛則有頭暈?zāi)垦＃叨鄩?，筋肉疼痛，肌膚甲錯，月經(jīng)不調(diào)等。肝陽（氣）虛弱，疏瀉無權(quán)，影響脾土運化則見乏力，納谷不馨，腹部虛脹不適，大便溏泄，苔白膩等。兼嘔吐，食欲不振，泄瀉，完谷不化則為肝脾陽虛，肝陽虛每易及腎常見腰酸肢冷，少腹弦急，以及陽痿、遺精等癥。

肝虛的治療上在張氏即有，“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復(fù)懷即見效驗”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）的論述。此可謂補(bǔ)前人之未備。肝陽虛脅痛證的治療本著“寒則溫之”，“虛則補(bǔ)之”“形不足者，溫之以氣”的原則，采用問肝補(bǔ)虛，通絡(luò)止痛法。方用暖肝煎隨癥化載，藥如當(dāng)歸、川棟子、枸杞、茯苓、小茴香、肉桂、橘核、烏藥、沉香、元胡等。

病案：

帖xx，男，67歲，2015年5月10日初診，患者自訴近兩年來反復(fù)右脅肋部隱痛， B超提示：（1）肝腫大，（2）膽囊萎縮。證屬肝脾陽虛型脅痛，治宜溫肝益氣，通絡(luò)止痛。方用暖肝煎合理中湯化載。

處方：干姜10g、川棟子15g（去皮）、當(dāng)歸18g、肉桂5g、小茴香15g、白術(shù)20g（灶心土炒）、元胡15g（醋炒）、姜黃10g、橘核10g、雞內(nèi)金30g（研末，分次沖服）、沉香3g（磨汁，分次兌服）、茯苓20g、白芍15個兩劑，水煎服，25ml/次，每日4-6次。

二診（5月16日）諸癥稍緩解，效不更方，上方加升麻6g。四劑，煎服同上。

三診（5月29日）諸癥大減，唯脅肋部時隱痛、時腸鳴，食量增加，二便基本正常。

處方：干姜6克、白術(shù)20g（灶心土炒）防風(fēng)10g、陳皮10g、白芍15g、川棟子15g（去皮）、小茴香10g、姜黃10g、元胡15g（醋炒）、柴胡6g、雞內(nèi)金30g（研末，分次沖服）、當(dāng)歸20g、茯苓15g，六劑、煎服同上。

四診（7月6日）病員自訴諸癥消失，飲食二便正常，B超復(fù)查提示：（1）肝臟稍增大，（2）膽囊基本正常。應(yīng)病員要求，為鞏固療效。

處方：川棟子15g（去皮）、當(dāng)歸15g、陳皮12g、雞內(nèi)金30g（研末，分次沖服）、白術(shù)18g、茯苓15g、、元胡15g（醋炒）、泡參18g、柴胡6g、白芍10g、姜黃5g、干姜3g、甘草3g六劑，煎服同上。囑病員忌食生冷之物，保持精神愉快。

參考文獻(xiàn)

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