ICU簡要病情介紹單臨床應(yīng)用效果分析

曹曉莉 步惠琴 徐笑月 王榮

【摘 要】 目的 觀察ICU簡要病情介紹單在ICU臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將ICU簡要病情介紹單應(yīng)用到ICU臨床護(hù)理中，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者病情掌握率的考核，隨機(jī)選取使用前123例責(zé)任護(hù)士病情考核成績與使用后114例病情考核成績進(jìn)行對比分析。結(jié)果 觀察組優(yōu)良率83.3 %明顯高于對照組79.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），運(yùn)用ICU簡要病情介紹單后護(hù)士對患者病情掌握考核成績在平均水平上均高于運(yùn)用前。結(jié)論 ICU簡要病情介紹單的應(yīng)用，內(nèi)容精簡且具有針對性，提高了責(zé)任護(hù)士對患者病情的掌握程度，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，有利于護(hù)士自身能力的提高及對病人的觀察處理和病情掌握，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 ICU簡要病情介紹單 病情掌握 護(hù)理工作質(zhì)量

在臨床護(hù)理工作中，病情的掌握程度與護(hù)理工作質(zhì)量[1]和護(hù)理安全息息相關(guān)，ICU患者病情危重且復(fù)雜多變，護(hù)理工作繁瑣、勞動強(qiáng)度大，突發(fā)事件多，風(fēng)險(xiǎn)性高，對護(hù)士高效準(zhǔn)確的病情匯報(bào)能力提出了嚴(yán)格的要求。護(hù)士在有限的時間內(nèi)進(jìn)行全面交接，是保證護(hù)理工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)[2]，而交接班中常存在著護(hù)士對患者病情掌握不夠、交班內(nèi)容不全面和重點(diǎn)不突出等問題[3]。為了提高交接班質(zhì)量，防止因交接班不清造成的護(hù)患糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量，自2014年3月以來，結(jié)合我科工作特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)ICU簡要病情介紹單并應(yīng)用，提高了護(hù)士對患者病情的掌握程度，提高了護(hù)理工作質(zhì)量，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

考核對象為本科室護(hù)理人員。2014年3—6月在未使用ICU簡要病情介紹單情況下隨機(jī)抽取123例次床邊責(zé)任護(hù)士（設(shè)為對照組）進(jìn)行病情匯報(bào)考核，其中男25例次，女98例次，年齡19-32歲，平均（23.3±6.32）歲，大專75例次，本科48例次，護(hù)士66例次，<3年護(hù)師39例次，3年以上護(hù)師18例次；2014年7月—10月隨機(jī)抽取114例次床邊責(zé)任護(hù)士（設(shè)為觀察組），在運(yùn)用ICU簡要病情介紹單后對病情匯報(bào)進(jìn)行考核，其中男19例次，女95例次，年齡19-30歲，平均（24.1±5.22）歲，大專70例次，本科44例次，護(hù)士56例次，<3年護(hù)師42例次，3年以上護(hù)師16例次。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷及年資等方面比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 ICU簡要病情介紹單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用詳見表1。

表1 ICU簡要病情介紹單

1.3 應(yīng)用

ICU簡要病情介紹單由分管床位的責(zé)任護(hù)士填寫，模板放置于護(hù)理站每臺電腦桌面，在書寫ICU監(jiān)護(hù)記錄單（存檔）的基礎(chǔ)上，收住新病人后責(zé)任護(hù)士向病人及家屬采集相關(guān)信息，查看電腦病例系統(tǒng)，打開空白模板，按表格內(nèi)容逐項(xiàng)填寫，可直接將病例系統(tǒng)內(nèi)容進(jìn)行拖拽至需要填寫的地方，再歸納總結(jié)患者信息，填寫特殊要求，簽名后打印，將ICU簡要病情介紹單（不存檔）夾至床頭桌護(hù)理專用文件夾內(nèi)，以便隨時查看。既節(jié)約各班護(hù)士反復(fù)查看電腦病程記錄了解病情的時間，又讓護(hù)士全面知曉患者病情的動態(tài)變化，作好交接班，提高醫(yī)護(hù)溝通效率，提高整體護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)病人有動態(tài)變化或者特殊的治療措施時，可以作簡要描寫，當(dāng)目標(biāo)性治療要求有變動及時修改，患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡將ICU簡要病情介紹單取出，存放在指定地點(diǎn)保存3個月，以備查看。

1.4 觀察指標(biāo)[4]

《ICU病情考核表》是根據(jù)本科室實(shí)際情況及高年資ICU專科護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱文獻(xiàn)后自行制定，包括以下八個方面：（1）患者一般信息、診斷及經(jīng)管醫(yī)生；（2） 病程匯報(bào)條理；（3） 治療；（4） 檢查檢驗(yàn)；（5） 護(hù)理問題；（6）相關(guān)因素；（7） 護(hù)理措施；（8）相關(guān)知識；除去第一項(xiàng)不納入計(jì)分，其余7項(xiàng)均采用數(shù)字計(jì)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，根據(jù)回答的全面程度，分別賦予5分（好），4分（較好），3分（一般），2分（較差），1分（差）?？己丝偡?5分，≥31分為優(yōu)秀，28-30分為良好，21-27分為中等，<21分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/本組人數(shù)。

1.5 收集方法

成立考核小組，成員由護(hù)士長和大組長擔(dān)任，由護(hù)士長和大組長每日隨機(jī)抽查白班責(zé)任護(hù)士1-2名，對其進(jìn)行病情掌握率考核，依據(jù)《ICU病情考核表》進(jìn)行考核評分，并當(dāng)場反饋，資料登記保存。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料均輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的描述采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料的描述采用（n，%），等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)良率83.3 %明顯高于對照組79.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

護(hù)理記錄單是病案的重要組成部分，記錄著患者入院到出院期間護(hù)士依照醫(yī)囑及患者具體情況而采取的相應(yīng)護(hù)理措施[5]。傳統(tǒng)的護(hù)理記錄大多數(shù)采用文字?jǐn)⑹龅男问接涗浕颊叩牟〕糖闆r及各項(xiàng)信息，因涉及內(nèi)容較為繁瑣，所以需要花費(fèi)護(hù)理人員大量時間，而且還可能存在著信息遺漏，會對護(hù)理質(zhì)量帶來不良影響，進(jìn)而引發(fā)護(hù)理不良事件[6]。護(hù)理交接單對交接過程中各項(xiàng)重要信息進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)置，在填寫完畢后，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士及接收護(hù)士、醫(yī)生雙方共同簽字確認(rèn)，有助于提升護(hù)理人員的責(zé)任意識，且具有相互監(jiān)督的功能[7]。臨床護(hù)理中應(yīng)用了ICU簡要病情介紹單后，提高護(hù)理人員對患者病情掌握，提高護(hù)理工作質(zhì)量，提升了護(hù)士的綜合素質(zhì)，提高醫(yī)護(hù)溝通效率，促進(jìn)患者安全及團(tuán)隊(duì)協(xié)作[8]，得到醫(yī)護(hù)人員的好評。

3.1 提高了護(hù)士對患者病情的掌握程度

ICU簡要病情介紹單能準(zhǔn)確反映患者的病情動態(tài)變化，為各班提供全面正確的信息，給接班者有計(jì)劃的工作提供依據(jù)[9] ；應(yīng)用ICU簡要病情介紹單后，提高了護(hù)士對患者病情的了解，讓護(hù)理目標(biāo)更明確，也能有效的落實(shí)護(hù)理措施，提高了護(hù)理質(zhì)量[10]。

3.2 提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

ICU簡要病情介紹單的使用培養(yǎng)了護(hù)士良好的邏輯思維和分析患者病情的能力，提高了護(hù)士的專業(yè)水平，流暢而簡潔的病情匯報(bào)能讓護(hù)士找到自信，鍛煉了護(hù)士的語言表達(dá)能力，也讓護(hù)士養(yǎng)成了良好的病情觀察記錄的習(xí)慣。

3.3 可防范護(hù)理缺陷

以往床邊交接存在不全面、不具體現(xiàn)象，如某些項(xiàng)目漏交、錯交等，口頭交接不全的、不對的也無憑證。還有臨床護(hù)理工作中有很多具體的細(xì)節(jié)內(nèi)容需交班，又不適合寫在監(jiān)護(hù)記錄單上，易遺忘，而ICU簡要病情介紹單的應(yīng)用是口頭交接和書面交接相結(jié)合，可避免漏交、錯交及交接不清。對交接雙方起到督促作用外，還促使交接雙方更嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地交接，加強(qiáng)了交接患者的管理[11]。保證了護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。

3.4 為護(hù)理質(zhì)量考評提供了依據(jù)

病情掌握程度的高低與護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全息息相關(guān)，也是護(hù)士專業(yè)水平和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。ICU簡要病情介紹單的運(yùn)用為護(hù)士對患者病情的動態(tài)變化提供幫助，同時也衡量護(hù)士語言表達(dá)能力及條理性，更對各班護(hù)理起到督促作用，護(hù)士長可查閱ICU簡要病情介紹單而間接了解護(hù)理交接班的質(zhì)量[12]。

綜合上述，ICU簡要病情介紹單的應(yīng)用保證了護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性，有助于提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

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