1例肺癌患者攜帶PICC感染性休克的護(hù)理

吳美艷

感染性休克又稱膿毒性休克或內(nèi)毒素性休克，是全身性感染導(dǎo)致以器官功能損害為特征的臨床綜合征，病死率大于25%，并且發(fā)病率逐年上升[1]。惡性腫瘤患者的繼發(fā)性感染不可忽視，對(duì)這些感染及并發(fā)癥進(jìn)行早期診斷、鑒別診斷及治療一直是臨床所關(guān)注的問(wèn)題。早期診斷重癥感染對(duì)于指導(dǎo)惡性腫瘤患者的臨床用藥具有關(guān)鍵作用[2]。本科2015年07月08日收治1例攜帶PICC的肺癌患者，在化療間歇期合并感染性休克，經(jīng)積極治療和護(hù)理后病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)后于07月25日出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，女，40歲，右肺鱗癌縱膈、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移放化療后，腹痛2d于2015年07月08日扶入病房，診斷為感染性休克?；颊呱裰厩?，表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，左臂帶入PICC外觀清潔，固定良好，出院嚴(yán)格執(zhí)行PICC維護(hù)的要點(diǎn)，定期更換貼膜和沖管，穿刺點(diǎn)處無(wú)紅腫熱痛。測(cè)T不升，P 78次/min，R 26次/min，Bp 66/44mmHg，血糖9.0 mmol/L，觸診滿腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛。入院查白細(xì)胞12.51×109/L，紅細(xì)胞2.12×1012/L，血紅蛋白67g/L，中性粒細(xì)胞百分比95.2%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.90×109/L；CT示右側(cè)局部腸管欠規(guī)則，邊界欠清，盆腔積液；B超示盆腔積液；胃腸科會(huì)診行腹腔穿刺術(shù)未見(jiàn)明顯液體抽出； 07月09日晚患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高39℃，次日晨體溫正常；07月10日白細(xì)胞11.59×109/L。

1.2治療 入院后完善相關(guān)檢查，鑒別診斷感染原因；立即行血培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；予以廣譜抗生素行抗感染治療；建立兩路靜脈通路，予以補(bǔ)液抗休克治療，應(yīng)用血管活性藥物。具體為：0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢哌酮舒巴坦4g qd，聯(lián)合5%葡萄糖注射液500ml+左氧氟沙星0.4g qd，替硝唑0.4g qd靜脈輸注； 0.9%氯化鈉注射液250ml+多巴胺40mg以180ml/h靜脈持續(xù)泵入；羥乙基淀粉40注射液500ml靜脈輸注；0.9%氯化鈉注射液100ml+奧美拉唑注射液40mg qd靜脈輸注；5%氯化鈉注射液250ml+復(fù)方甘草單胺S160mg+還原谷胱甘肽2.4g qd靜脈輸注； Rh（D）陽(yáng)性O(shè)型懸浮紅細(xì)胞1.5u靜脈輸注。

1.3結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，患者病情未發(fā)生惡化，感染得到有效的控制，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)其他臟器衰竭癥狀。07月13日白細(xì)胞8.36×109/L；07月08日送檢導(dǎo)管血和外周血結(jié)果為：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；07月20日白細(xì)胞7.30×109/L

2護(hù)理

2.1感染性休克的護(hù)理

2.1.1嚴(yán)密觀察病情變化 休克早期認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)興奮的癥狀和體征，觀察神志、瞳孔、生命體征、皮膚和尿量變化，給予氧氣3L/min持續(xù)吸入，心電監(jiān)護(hù)，安置患者中凹臥位，頭和軀干抬高10～20度，下肢抬高20～30度，以利于增加回心血量，改善腦血流量，利于呼吸，減輕組織缺氧[1]。

2.1.2積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇 積極進(jìn)行血容量復(fù)蘇是感染性休克治療的焦點(diǎn)，目的是快速擴(kuò)容、增加心輸出量及運(yùn)氧能力。容量復(fù)蘇治療是否及時(shí)有效，直接影響患者的最終生存[1]。

2.1.3控制感染 因?yàn)榻^大多數(shù)感染性休克是細(xì)菌或真菌感染或混合感染所致，因此控制感染尤為重要。多項(xiàng)研究均證實(shí)，如果在疾病的最初4h內(nèi)得到恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?，則能明顯降低病死率。對(duì)于外傷和嚴(yán)重局部感染者，徹底清除局部壞死和感染組織甚為重要。膿毒癥患者診斷1h內(nèi)即可開(kāi)始靜脈使用抗生素治療，故應(yīng)遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合靜脈應(yīng)用廣譜、高效抗生素。此外，為盡快明確感染病原體，所有患者都應(yīng)爭(zhēng)取在使用抗生素前留取標(biāo)本，如果已經(jīng)使用抗生素，可于下劑抗生素使用前即可留取[1]。

2.1.4營(yíng)養(yǎng)支持 嚴(yán)重感染患者處于高代謝狀態(tài)，可在短期內(nèi)導(dǎo)致蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良。病情允許的情況下應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少腸道黏膜通透性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血運(yùn)，維持腸黏膜的屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位等優(yōu)點(diǎn)。遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[3]。

2.1.5心理護(hù)理 及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)及心理教育，消除患者恐懼情緒，為患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2藥物治療護(hù)理

2.2.1抗感染藥物 有研究表明左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶用于晚期泌尿系腫瘤患者的感染治療效果好，可以明顯減少患者發(fā)生感染的概率，提高治療療效，且不良反應(yīng)未增加[4]。因此遵醫(yī)囑使用左氧氟沙星聯(lián)合頭孢類藥物可有效的控制感染，應(yīng)做好藥物知識(shí)宣教，講解藥物不良反應(yīng)。

2.2.2血管活性藥物 大量的動(dòng)物和人體應(yīng)用研究表明，在感染性休克的治療中，多巴胺和去甲腎上腺素的治療效果明顯優(yōu)于腎上腺素。故多巴胺和去甲腎上腺素被認(rèn)為是糾正感染性休克時(shí)低血壓的首選升壓藥。此類藥物用藥原則是遵醫(yī)囑給藥，注意配伍禁忌，通常使用微量注射泵從中心靜脈的一單獨(dú)通路持續(xù)給藥。使用時(shí)從低濃度、慢速度開(kāi)始；調(diào)整藥物劑量時(shí)要逐步增減，避免血壓大幅度波動(dòng)，確保給藥的準(zhǔn)確性、連續(xù)性及穩(wěn)定性[1]。因此要嚴(yán)密觀察患者的血壓，為調(diào)整藥物的劑量提供依據(jù)。

3體會(huì)

對(duì)于感染性休克患者的搶救護(hù)理，必須全面細(xì)致觀察病情、早期判斷休克，爭(zhēng)分奪秒搶救休克，注意藥物治療的護(hù)理，做好心理護(hù)理和健康教育。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中越來(lái)越廣泛。PICC不僅保證了腫瘤患者化療和營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)行，又降低了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率。但隨之伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染也在增加。因此，加強(qiáng)PICC護(hù)理，是防治PICC相關(guān)感染的關(guān)鍵。此外，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)感染，從而降低PICC相關(guān)血流感染率，縮短病程，降低死亡率[5]。

參考文獻(xiàn)：

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[3]陳麗釵，魏敏，戴賓.一例腹部感染性休克的護(hù)理[J].健康必讀（中旬刊），2013（3）：526.

[4]梁駿，楊惠雯，劉孝華，等.左氧氟沙星與頭孢他啶治療晚期泌尿系腫瘤患者感染的臨床分析效果[J].中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2015（5）：1058.

[5]祖瓔玲，周健，趙霞.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管真菌感染的相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013（3）：514-516.編輯/孫杰