食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用及并發(fā)癥護(hù)理

王愛平 喬莉 李娟

摘要：目的 研究食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及并發(fā)癥護(hù)理。方法 將我科2014年5月～2015年5月收治的55例食管癌患者于術(shù)后第1d起進(jìn)行飲食指導(dǎo)，持續(xù)10d，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)的食譜排列，行胃十二指腸營養(yǎng)管的40例，行空腸營養(yǎng)管的15例，術(shù)后第1d給予5%GS500ml+10%氯化鉀10ml經(jīng)鼻胃腸管50ml/h均勻滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹及返流現(xiàn)象，無不適者。第2d起選用輸液泵以50～100ml/h的速度輸入全流食，溫度為38℃～40℃。并且逐步增加流食的種類，每增加一種新流食，先緩慢滴注2h后根據(jù)患者情況逐漸增加量、濃度、速度。同時針對消化道癥狀、返流、誤吸、營養(yǎng)管的脫落和堵管，代謝性并發(fā)癥等，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果與結(jié)論 食管癌術(shù)后早腸內(nèi)營養(yǎng)支持是術(shù)后營養(yǎng)支持的有效途徑，做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，能減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)用；護(hù)理

由于食管癌患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，加上腫瘤本身的消耗，患者已處于不同程度的營養(yǎng)不良和負(fù)氮平衡狀態(tài)，再加上術(shù)前禁食、手術(shù)的重創(chuàng)和應(yīng)激，使患者的營養(yǎng)及免疫抑制更加明顯。使術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率增加。因此，如何做好腸內(nèi)營養(yǎng)顯得尤為重要，眾多文獻(xiàn)表明，食管癌手術(shù)后，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，是一種較腸外營養(yǎng)更有效的營養(yǎng)方式。本文綜述食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)研究進(jìn)展，以期為臨床食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年5月～2015年5月在我科收治的食管癌患者55例，其中男38例，女17例，年齡36～78歲，平均年齡61.5歲，其中行胃十二指腸營養(yǎng)管的40例，行空腸營養(yǎng)管的15例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)應(yīng)用 術(shù)晨將鼻胃腸管前端插入胃管前端的側(cè)孔內(nèi)，并于胃管前端5cm、15cm處捆在一起經(jīng)一側(cè)鼻孔置入胃內(nèi)，術(shù)中吻合結(jié)束后將胃管放在胃竇處。將營養(yǎng)管插入十二指腸降部，抽出引導(dǎo)鋼絲，將鼻胃管和胃管分別固定。術(shù)后第1d給予5%GS500ml+10%氯化鉀10ml經(jīng)鼻胃腸管50ml/h均勻滴入，觀察患者有無腹痛、腹脹，返流現(xiàn)象，無不適者，術(shù)后第2d起選用輸液泵以50～100ml/h的速度輸入全流食。以后逐漸增加量、濃度、速度。一般術(shù)后5～7d腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，經(jīng)口嘗試進(jìn)食，術(shù)后能正常進(jìn)食，消化道造影胃排空正?？砂纬俏改c管。

1.2.2應(yīng)用進(jìn)展

1.2.2.1營養(yǎng)液量、滴注速度的控制。采用經(jīng)泵持續(xù)滴入方式，循序漸進(jìn)的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應(yīng)16～24h均勻緩慢輸入?？蓪⑴渲玫臓I養(yǎng)液注入醫(yī)用無菌生理鹽水袋內(nèi)，連接輸液器接入營養(yǎng)管末端，選用輸液泵以50ml/h的速度輸入。在輸注過程中，要注意密切觀察患者的反應(yīng)，輸注速度以不同個體能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)，一般需3～5d啟動期調(diào)整，最終總量達(dá)1500～2000ml/d。營養(yǎng)液配制過程中強(qiáng)調(diào)清潔，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2.2.2逐漸增加營養(yǎng)液的種類，以保證營養(yǎng)素的全面攝入，最終達(dá)到營養(yǎng)液的多樣化，從而攝取不同的營養(yǎng)素。

1.2.2.3針對患者個體，給予特定的飲食指導(dǎo)。術(shù)后48h查患者電解質(zhì)，對于患者部分電解質(zhì)偏低可通過腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，如患者鈣指標(biāo)低時，可輸入混合奶從而補(bǔ)充鈣、乳酸，維生素等；鐵指標(biāo)低時，給予西紅柿汁，蔬菜汁等；鈉指標(biāo)低時，可在食物中放入精鹽。

1.2.2.4注意飲食的搭配，增加營養(yǎng)的攝入量。由于術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)液攝入量的限制，因此我們更要注重其攝入的質(zhì)量。如攝入100g大豆湯時，患者攝入蛋白質(zhì)的量最多不到60g，而將大豆、小麥、玉米混合制作100g，其蛋白質(zhì)的生物價值可提高到70g；豆腐中鈣含量較高可用于需要補(bǔ)鈣的患者，如果單獨(dú)攝入豆腐，患者的吸收率低，可將豆腐與魚共同熬制，可大大提高鈣的吸收率等。這樣在患者攝入一定量的營養(yǎng)液時，可有效提高患者對營養(yǎng)的吸收和利用。

1.2.2.5在灌注營養(yǎng)液時及灌注營養(yǎng)液2h內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬高30°～45°；同時指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸腿動作，兩腿交替，一天數(shù)次，10min/次，后逐漸過渡到床下活動，每日根據(jù)患者情況逐漸增加活動量，以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1營養(yǎng)支持方法的選擇 過去由于食管癌患者禁食，我們常采用TPN治療，但是大量的實(shí)踐表明，長期應(yīng)用TPN，可因長期禁食，胃腸道粘膜缺乏食物刺激和代謝燃料致腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損，通透性增加而導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌移位和菌群失調(diào)，并發(fā)全身性感染[1]。并且禁食期間，下咽唾液，可引起感染造成食管吻合口瘺[2]。而腸內(nèi)營養(yǎng)可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸入肝臟，促進(jìn)肝臟的蛋白質(zhì)合成；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道吸收，對腸粘膜有直接營養(yǎng)作用[3]真正實(shí)現(xiàn)從門靜脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸粘膜營養(yǎng)物質(zhì)[4]。因此，只要患者有腸內(nèi)營養(yǎng)的指證，盡可能采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.2在腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用過程中，其優(yōu)勢已讓大家達(dá)成共識。①營養(yǎng)全面有效；②保持腸道粘膜屏障完整性，減少感染并發(fā)癥；③費(fèi)用較TPN低；④操作簡單、應(yīng)用安全、并發(fā)癥少且臨床處理容易。

4 并發(fā)癥護(hù)理

4.1惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。EN患者有10%～20%可發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其相關(guān)原因與腸內(nèi)營養(yǎng)液的類型、營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度、伴同用藥、營養(yǎng)液污染及患者低蛋白血癥等因素有關(guān)。護(hù)理措施：①注意營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始滴注，根據(jù)患者胃腸道耐受程度逐步遞增，避免營養(yǎng)液的濃度和滲透壓過高引起胃腸不適、腸痙攣、腹脹、腹瀉。②控制輸注量和度：營養(yǎng)液宜從少量開始，500ml/d、在5～7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。輸注速度以50ml/h起，適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100～200ml/h。以輸液泵控制滴數(shù)為佳。③保持營養(yǎng)液的適宜溫度：營養(yǎng)液滴注溫度保持38℃為宜，過燙可能灼傷胃腸道粘膜，過冷刺激胃腸道引起腸痙攣、腹痛、腹瀉，可在輸注管近端管外加熱營養(yǎng)液，但嚴(yán)防燙傷。④用藥護(hù)理：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后在經(jīng)營養(yǎng)管注入。⑤避免營養(yǎng)液污染變質(zhì)：營養(yǎng)液要現(xiàn)配、現(xiàn)用，輸液管每24h更換一次。

4.2返流和誤吸：各班嚴(yán)格交接，妥善固定營養(yǎng)管并醒目標(biāo)識，防止?fàn)I養(yǎng)管滑入胃內(nèi)，持續(xù)胃腸減壓，密觀引流物是否混有食物殘?jiān)?，減慢速度或暫停；在灌注營養(yǎng)液時及灌注營養(yǎng)液2h內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬高30°～45°。

4.3堵管和脫管：各班嚴(yán)格交接，妥善固定營養(yǎng)管并醒目標(biāo)識，同時做好病陪人宣教工作，使其認(rèn)識到營養(yǎng)管的重要性。在臨床應(yīng)用中，出現(xiàn)營養(yǎng)液堵管時，不可稀釋營養(yǎng)液，可以增加沖管的次數(shù)。有2例患者堵管后用5%碳酸氫鈉5ml注入后管道通暢。

4.4腸壞死：該病發(fā)癥罕見但病死率極高。起病時間多在喂養(yǎng)開始后3～15d，主要與輸入高滲性營養(yǎng)液及腸道細(xì)菌。

綜上所述，食管癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要手段，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但是安全可行的，而且開始時間越早，效果越好，同時精心護(hù)理是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[2]江志偉，李寧，劉福坤，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌手術(shù)患者免疫功能和急性炎性反應(yīng)的調(diào)理作用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7（4）：200-203.

編輯/倪冰冰