非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥的臨床分析（附1例報(bào)道）

黃華生 潘鵬克 韋仕榮 覃俏

摘要：目的 探討非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療方法。方法 通過對(duì)隨機(jī)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)所報(bào)道的33例非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、影像學(xué)表現(xiàn)等資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合1例經(jīng)治的具有代表性的非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果 33例明確診斷非酮癥性偏側(cè)舞蹈癥患者，男8例，女25例，女性占75.76%，年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27例（占81.82%），22例有糖尿病史（占66.67%），初次測(cè)血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L。影像學(xué)特征：頭顱CT 紋狀體稍高密度，頭顱MRI為：T1WI紋狀體高信號(hào)；T2WI為高、低或等信號(hào)。所有患者經(jīng)控制血糖治療，部分加用氟哌啶醇或/和氯地西泮治療后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)并逐漸消失，影像學(xué)病灶大部份消失，小部分未控制血糖后病情復(fù)發(fā)。結(jié)論 非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥多見于未系統(tǒng)控制血糖患者，以老年女性多見，發(fā)病部位以紋狀體為主，CT表現(xiàn)為稍高信號(hào)，頭顱MRI T1WI像為高信號(hào)，病理機(jī)制仍不清楚，及早給以有效治療，恢復(fù)效果好。

關(guān)鍵詞：非酮癥性高血糖；偏側(cè)舞蹈癥；糖尿?。慌R床特征；影像學(xué)特征

Clinical Analysis of Hemichorea Associated with Non-ketotic Hyperglycemia： with 1 Case Report

HUANG Hua-sheng，PAN Peng-ke，WEI Shi-rong，QIN Qiao

（Hechi People's Hospital，Hechi 547000，Guangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical characteristics， imaging features， and treatment methods of patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia. Methods We retrospectively analyzed the clinical manifestations， neuroimaging features and treatments of 33 patients with hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， based on the reviewed related literatures about this disease and one patient admitted to our hospital.Results 33 cases with clear diagnosis of hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia， 8 cases of male， and 25 cases of female， with women accounted for 75.76%， aged 43-86 （68.7 ± 10.1 years）， 27 cases were more than 60 years old （81.82%）.22 cases had a history of diabetes （66.67%）， the first measured blood glucose levels were from 10.10 to 42.82 mmol/l（20.44±6.26mmol/l）.Imaging features： CT findings indicated slightly high density shadow in the striatum；MR imaging indicated that T1WI showed high-signal in the striatum，while T2WI showed high or low or equal signals.These patients were treated effectively with hypoglycemic therapy， part of patients were added haloperidol and/or clonazepam.Conclusion Hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia often involves diabetic patients with poor glucose control.CT and MR imaging indicated slightly high density T1WI showed high-signal in the striatum. The pathological mechanism is unclear， and an earlier and effective treatment is good for recovering.

Key words：Non-ketotic hyperglycemia； Hemichorea； Diabetes； Clinical characteristics； Imaging features

非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥（亦有名稱：非酮癥性糖尿病偏側(cè)舞蹈癥、非酮癥高血糖合并舞蹈癥、糖尿病性偏側(cè)舞蹈癥等）是一以高血糖、非酮癥和伴有舞蹈癥狀的特殊綜合征，其突出影像學(xué)表現(xiàn)是頭顱MRI紋狀體T1像高信號(hào)。自Bidwell于1960年對(duì)糖尿病并偏側(cè)舞蹈癥病例的首次報(bào)道[1]以來，人們對(duì)本病越來越關(guān)注，本病多見于血糖控制不佳的老年糖尿病患者，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，因本病臨床上較少見，較易誤診和漏診，筆者通過經(jīng)治的1例非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者及隨機(jī)復(fù)習(xí)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的33例患者的臨床及影像學(xué)資料分析總結(jié)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1典型病例 患者，蒙某，男，59歲，農(nóng)民，因“左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3月余，加重10余天”收住入院。既往有2年余“糖尿病”病史，未治療及監(jiān)測(cè)血糖，無藥物及食物過敏史。有長期吸煙史，約1包/d。有長期飲酒史，量約1斤白酒/d，已戒酒2年余。家族史無特殊。入院查體：血壓：160/90mm/Hg。神志清醒，構(gòu)音清晰，反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，以左下肢明顯，表現(xiàn)為快速、不規(guī)則、無目的的不自主運(yùn)動(dòng)。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合，全身痛觸覺未見異常，四肢腱反射（+++），病理征未引出，腦膜刺激征未引出。入院后首次指末端血糖10.8mmol/L，HbA1C：9.9%，住院后前2d血糖波動(dòng)于12～28mmol/L。頭顱CT及MRI可見右側(cè)蒼白球及殼核病灶。病灶見圖1～4。

綜合病史及相關(guān)檢查，最終診斷：非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥。給予胰島素控制血糖、氟哌啶醇拮抗多巴受體及氯硝西泮片治療5d后患者舞蹈癥狀好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后隨訪，患者癥狀明顯減少。

1.2 隨機(jī)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)資料總結(jié)分析

1.2.1一般資料 隨機(jī)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)了33例明確診斷為非酮癥高血糖偏側(cè)舞蹈癥患者，其中男8例，女25例，以女性多見（男：女為1：3.23），年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27名（占81.82%），≥70歲20例（占60.61%），22例有糖尿病史（占66.67%），33例患者初次測(cè)血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血紅蛋白檢測(cè)，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮檢測(cè)陰性，7例（21.2%）患者舞蹈癥狀累及雙側(cè)肢體，26例（78.8%）累及單側(cè)，其中右側(cè)18例，左側(cè)8例。32例患者經(jīng)胰島素治療有效控制血糖，1例口服藥控制血糖，部分配合氟哌啶醇或/和氯地西泮治療后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)并逐漸消失，小部分未控制血糖后病情復(fù)發(fā)。

1.2.2頭顱CT及MRI影像特點(diǎn) 31例患者行頭顱CT檢查，32例患者行MRI檢查。27例頭顱CT示肢體舞蹈癥狀對(duì)側(cè)或雙側(cè)基底節(jié)區(qū)有稍高密度病灶，4例患者頭顱CT顯示基底節(jié)區(qū)未見明顯異常，2例頭顱MRI示基底節(jié)區(qū)未見異常信號(hào)表現(xiàn)。30例患者頭顱MRI示紋狀體區(qū)域有異常信號(hào)改變，殼核病灶30/30（100%），蒼白球11/30（36.7%），尾狀核13/30（43.3%），蒼白球、殼核和尾狀核均受累者占9/30（30%）。頭顱MRI病變成像特點(diǎn)為：MRI T1WI紋狀體高信號(hào)29例（96.7%），徐穎[2]報(bào)道1例T1WI紋狀體長T1；MRI T2WI低信號(hào)10例（33.3%）；MRI T2WI高信號(hào)11例（36.7%）；MRI T2W1等信號(hào)9例（30%）。病灶呈小片狀分布，邊界清，嚴(yán)格局限于上述核團(tuán)，周圍未見水腫帶，無占位效應(yīng)。

1.2.3治療和預(yù)后情況 32例患者住院期間給予胰島素治療，一例給予二甲雙胍及阿卡波糖治療。其中17例（51.5%）患者單用胰島素治療，其余除采取降糖措施外，11例患者加用氟哌啶醇治療，有8例加用地西泮治療，3例聯(lián)合氟哌啶醇及地西泮治療，全部患者在使用藥物后10d內(nèi)舞蹈樣癥狀均有好轉(zhuǎn)，其中19癥狀消失，其中1例存在難治性，聯(lián)合使用氟哌啶醇及氯硝西泮治療2個(gè)月后癥狀消失，其余均在1個(gè)月內(nèi)消失。部分患者復(fù)查頭顱MRI示原有病灶消失。

2 討論

非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥臨床上比較少見，有報(bào)道本病發(fā)病率小于1/100000，好發(fā)于亞洲，女性和男性比率為1.8[3]。有統(tǒng)計(jì)報(bào)道，以舞蹈癥為首發(fā)癥狀的糖尿病患者占所有糖尿病患者的比例為0.064%[4]。有報(bào)道，舞蹈癥發(fā)作的同時(shí)常伴有血糖顯著增高，血糖值為9.39～70.22mmol/L，尿酮體均為陰性[5]。本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)示33例患者初次測(cè)血糖10.10～42.82mmol/L，平均（20.44±6.26）mmol/L，22例病例提供了糖化血紅蛋白檢測(cè)，6.7%～16.4%，平均（12.0±2.6）%，所有患者尿酮檢測(cè)陰性，可見既往報(bào)道與本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)統(tǒng)計(jì)相似。同時(shí)本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與既往報(bào)道一致，本病多發(fā)于血糖水平控制不良的老年糖尿病患者，以亞洲女性更為多見[6]，本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)示33例患者中，男8例，女25例，以女性多見（男：女為1：3.23），年齡43～86歲，平均（68.7±10.1）歲，其中≥60歲27例（占81.82%），≥70歲20例（占60.61%）。本病以老年人多見，可能的原因有：①糖尿病多見于老年人；②老年人各器官功能（包括大腦）均處于功能退化階段；③除糖尿病本身外，老年、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸等因素致使動(dòng)脈粥樣硬化，從來更容易出現(xiàn)腦部缺血缺氧性損害，特別是基底節(jié)區(qū)；④葡萄糖是腦的主要能量來源，糖在腦組織利用障礙加重腦功能障礙。而本病又以女性多見，考慮與中老婦女雌激素分泌減少有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，雌激素降低可促使多巴胺受體產(chǎn)生超敏表現(xiàn)，因黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺的功能因雌激素的降低而增強(qiáng)，這一現(xiàn)象從而可能是解釋中老年女性較男性多發(fā)的原因[7]。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果可見非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥有如下特點(diǎn)：①老年患者，高血糖，血糖控制差，未伴發(fā)酮癥；②主要表現(xiàn)為偏側(cè)肢體舞蹈癥；③影像學(xué)示患側(cè)肢體對(duì)側(cè)紋狀體CT稍高信號(hào)，頭顱MRI示T1WI高信號(hào)改變；④予控制血糖及對(duì)癥等治療后效果顯著。與既往報(bào)道研究及筆者經(jīng)治病例表現(xiàn)一致，從而提示為本病診斷要點(diǎn)，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合血糖升高和影像檢查，并排除肝豆?fàn)詈俗冃浴⒓谞钕俟δ墚惓Ｋ鶎?dǎo)致的舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病、棘紅細(xì)胞增多癥慢性進(jìn)行性舞蹈病等疾病，可以明確診斷。但從本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，2例頭顱MRI未見異常表現(xiàn)，1例頭顱MRIT1WI為長T1，故頭顱MRI無異常并不能完全排除本病可能。本病患者最突出的臨床表現(xiàn)均為舞蹈樣動(dòng)作，而舞蹈癥的產(chǎn)生主要是基底神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)環(huán)路障礙所致，基底神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)環(huán)路控制人體的正常運(yùn)動(dòng)，如直接通路和間接通路的平衡被打破，即會(huì)出現(xiàn)不同的運(yùn)動(dòng)障礙，舞蹈癥的產(chǎn)生正是由于間接通路過度抑制所引起。舞蹈癥的病變主要為紋狀體（尾狀核和殼核）缺血或者出血性損害。而目前非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥紋狀體損害病理生理機(jī)制仍不清除，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微出血為本病的病理表現(xiàn)。本次文獻(xiàn)總結(jié)分析示本病的頭顱MRI病變成像特點(diǎn)為：MRI T1WI高信號(hào)（占本次復(fù)習(xí)文獻(xiàn)病例占96.7%），對(duì)于這一特殊的影像改變，之前有很多學(xué)者進(jìn)行了研究，其中Oh等[3]對(duì)2例本病患者進(jìn)行SPECT研究發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)的血流量減少，但Hsu等[8]的結(jié)論卻相反，而Chu等[9]的研究結(jié)果是血流量先增加后下降。這一研究結(jié)果不相同的現(xiàn)象，可能為病灶演變中不同時(shí)期的表現(xiàn)結(jié)果。在病理研究上，也出現(xiàn)不同的病理表現(xiàn)，Nath等[10]報(bào)道一例尸檢病例，其病灶為融合性梗死灶，周圍有微出血并礦物質(zhì)沉積。而Lai等[11]行腦組織活檢一例，發(fā)現(xiàn)病灶沒有鈣或鐵沉積，僅為空泡形成及輕度的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。Fujioka等[12]對(duì)實(shí)驗(yàn)鼠行大腦中動(dòng)脈暫時(shí)性阻斷，其后行頭顱MRI檢查示紋狀體T1WI信號(hào)改變類似于本病的T1WI高信號(hào)，病理示除了有神經(jīng)元細(xì)胞的壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生外，伴有錳離子濃度增高，但未見出血表現(xiàn)。有研究[13]表明，本病病灶內(nèi)血管壁增厚，嚴(yán)重時(shí)血管閉塞，血管周圍有炎癥反應(yīng)存在，病灶表現(xiàn)為缺血壞死灶、泡沫細(xì)胞浸潤及紅細(xì)胞滲出，并有大量星形細(xì)胞激活，而這種病理改變和糖尿病視網(wǎng)膜病變相似。亦有研究認(rèn)為，本病的病理生理機(jī)制為血糖增高使無氧酵解增強(qiáng)，抑制三羧酸循環(huán)，從而消耗大量的GABA和乙酰膽堿，易化了丘腦-皮質(zhì)反饋，致使舞蹈癥產(chǎn)生[14，15]。本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中亦發(fā)現(xiàn)不同的影像學(xué)表現(xiàn)，2例頭顱MRI未見異常表現(xiàn)，一例頭顱MRI T1WI為長T1。

綜上所述，提示本病的病理生理機(jī)制復(fù)雜，不同的階段有不同的機(jī)制參與，筆者認(rèn)為至少包含了糖代謝障礙細(xì)胞損傷變性、微循環(huán)缺血所致梗死伴紅細(xì)胞滲出、膠質(zhì)細(xì)胞增生、礦物質(zhì)的沉積等機(jī)制，而高血糖所致的紋狀體微循環(huán)障礙應(yīng)是本病的關(guān)鍵因素。本病仍需進(jìn)行大量病理研究，而本病呈良性病變，治療效果佳，此在很大程度上阻礙病理活檢研究的發(fā)展，故動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究在現(xiàn)階段呈得致關(guān)重要。

本病的治療首先是積極控制血糖，建議首選胰島素治療，對(duì)于胰島素過敏或其他原因不能使用胰島素患者，可根據(jù)患者病情選擇合適的口服降糖藥治療，建議與糖尿病?？漆t(yī)師共同制定控制血糖方案，同時(shí)注重其他腦血管病高危因素的治療，如戒煙、控制血壓、降脂、降同型半胱氨酸等治療。輕癥患者可單純通過控制血糖使舞蹈癥狀得以改善，中-重癥患者選用鎮(zhèn)靜劑，如氯硝西泮和地西泮等，必要時(shí)可選用或加用多巴胺受體拮抗劑，通過減少對(duì)基底神經(jīng)節(jié)間接通路的抑制而用于治療舞蹈癥，臨床上常用藥有氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等。有報(bào)道東莨菪堿有效[16]。亦有報(bào)道，匹莫齊特及某些抗癲癇藥物對(duì)某些患者有效[17]。在對(duì)癥治療藥物選擇上，筆者根據(jù)年齡、性別、藥物可購性、藥物副作用等，建議首先選用鎮(zhèn)靜劑，如氯硝西泮，如不能控制，再選擇氟哌啶醇、氯丙嗪等，必要時(shí)聯(lián)合使用，藥物治療上應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，注意監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)副作用。待血糖控制在目標(biāo)值并穩(wěn)定后緩慢減量直至停用對(duì)癥藥物的治療，并觀察病情變化。而對(duì)于以上藥物無效或不能耐受者，可試用中藥、針灸等中醫(yī)治療，而中醫(yī)更適用于妊娠期或哺乳期婦女治療。對(duì)于難以控制的病例，可慎重選擇蒼白球、丘腦腹外核電凝或冷凍手術(shù)治療[16]，有研究行腹側(cè)丘腦切開術(shù)對(duì)部分難治性患者有效[18]?？傮w而言，治療上必須根據(jù)不同的病情制定個(gè)體化治療措施。

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