單操作孔VATS在胸部良性病變中的應用

索風 丁伯應 楊小龍 徐東 鄧小樂

摘要：目的 探討單操作孔胸腔鏡手術在胸部良性病變的臨床應用價值。方法 回顧性分析76例患者的臨床資料，均采用單操作孔胸腔鏡手術，其中自發(fā)性氣胸及肺大皰 43例，自發(fā)性血氣胸2例，肺良性腫瘤 （肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤 、肺錯構瘤）18例，肺結核球3例，縱隔腫瘤7例，胸腔積液胸膜活檢3例。結果 全組患者無圍手術期死亡和重要并發(fā)癥。1例出現(xiàn)術后肺部感染，2例引流管口漏氣，1例引流管切口延遲愈合。全部病例手術時間 20～110min，平均（52±15.6）min；術中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；術后住院天數(shù)5～10d，平均（7±2.4）d。結論 單操作孔電視胸腔鏡手術治療常見胸部良性病變并發(fā)癥少，安全可行。

關鍵詞：單操作孔；電視胸腔鏡；胸部疾病

胸腔鏡手術（VATS，video-assisted thoracic surgery）的出現(xiàn)是近代胸部外科最大的進步[1]。在過去的20年，電視胸腔鏡手術與常規(guī)開胸手術相比，已被證明可顯著減輕疼痛，加速恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后生活質量[2]。VATS出現(xiàn)后，很多精細的工作在胸部手術中不斷改進，從傳統(tǒng)的3孔到單操作孔乃至單孔。我科2年來采用單操作孔胸腔鏡手術治療胸部良性疾病共76例，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2015年6月行單操作孔胸腔鏡手術治療 76例，其中男45例，女31例；年齡16～65歲，中位年齡32歲。所有患者術前均常規(guī)行胸部CT檢查明確病變部位，進行心電圖、肺功能等術前檢查 。其中氣胸及肺大皰43例，自發(fā)性血氣胸2例，肺炎性假瘤8例，肺硬化性血管瘤4例 ，肺錯構瘤6例，肺結核球3例， 縱隔腫瘤7例，胸膜活檢3例（見表1）。

1.2方法 手術均在全麻雙腔管氣管插管，術中健側單肺通氣下進行，常規(guī)選取腋中線第7或第8肋間作胸腔鏡觀察孔，單操作孔的選擇則需根據(jù)CT所示病變部位而定，通常在腋前線第4或第5肋間，長約3～4cm，經(jīng)單操作孔置入兩種器械進行協(xié)同操作。手術均在完全胸腔鏡下完成 ，楔形切除采用內(nèi)鏡切割縫合器，分離及止血多采用電凝鉤或超聲刀，輔助器械為卵圓鉗或吸引器，借助腔鏡持針器和推結器進行縫合和打結。對于肺部周圍性良性病變，采用卵圓鉗提起病灶后，可直接進入內(nèi)鏡切割縫合器，調(diào)整角度使切縫器切緣在病灶下方，完整切除病灶；或另用一無齒卵圓鉗緊貼病灶夾閉，內(nèi)鏡切縫器沿第二把卵圓鉗夾閉。術畢檢查有無活動性出血，常規(guī)胸腔沖洗，膨肺并檢查漏氣，肺組織創(chuàng)面如有出血或漏氣，可用3-0無損傷縫線鏡下縫合。

1.3術后處理 術后給以常規(guī)預防感染治療，抗生素使用時間一般不超過術后24h，結核患者術后均需正規(guī)抗結核治療6個月。疼痛多根據(jù)鎮(zhèn)痛泵調(diào)整，疼痛明顯是可臨時增加短效口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥物。術后觀察引流氣液情況，根據(jù)引流氣液情況復查胸部X線片，再根據(jù)胸片結果并結合氣液引流情況確定拔管時間。

2 結果

全組患者無圍手術期死亡，均無發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥，術中未輸血。1例出現(xiàn)術后肺部感染，2例引流管口漏氣，1例引流管切口延遲愈合。全部病例手術時間20～110min，平均（52±15.6）min；術中出血10～100ml，平均（23±12.5）ml；術后住院天數(shù)5～10d，平均（7±2.4）d。

3 討論

常規(guī)胸腔鏡手術多取 3個切口，觀察孔位于腋中線或腋后線第7～8肋間，主操作孔多取腋前線第4～5肋間，輔助操作孔位于肩胛下角線第7～8 肋間。肩胛下角線切口肌肉層次多、血供較好，易于出血且止血較困難；后肋肋間隙較小，手術器械進出容易損傷肋間血管及神經(jīng)，部分患者感背部切口疼痛明顯，甚至出現(xiàn)輕度的感覺、運動障礙[3，4]；同時，輔助操作孔常僅用于牽引暴露。隨著腔鏡技術的熟練及經(jīng)驗的積累，許多術者放棄了輔助操作孔，而僅適用主操作孔進行手術。單操作孔胸腔鏡手術設計思路是減少肩胛下角線的操作孔，保留腋前線主操作孔，長度約3～4cm，此處肌肉層次少，肋間隙較寬，不僅止血較為方便，而且對感覺及運動的影響較小，實現(xiàn)了更為微創(chuàng)的手術效果。

因單操作孔胸腔鏡手術是以單一操作孔進行手術操作，術者操作器械及腔鏡均從單操作孔進出，不可避免的會出現(xiàn)器械間相互干擾等情況，從而增加手術時間及手術風險，因此單孔腔鏡手術需要術者具備熟練的胸腔鏡手術經(jīng)驗，根據(jù)不同的手術病例選擇不同的手術切口及在單操作孔中合理分配器械的空間位置并能協(xié)調(diào)手術器械間的配合、依次有序進出器械，是有條不紊地完成手術的基本保障。扶鏡者需能熟練地根據(jù)術者手術的需要，為術者調(diào)整鏡頭位置，暴露視野。

單操作孔胸腔鏡手術切口的設計原則總是為了方便術者操作及減輕患者術后并發(fā)癥。對于氣胸、肺大皰以及肺楔形切除等常規(guī)手術 ，手術切口選擇腋中線第六、七肋間或第八肋間1.5cm切口置入觀察鏡，操作孔則根據(jù)患者術前胸片或CT所示病灶位置而定，通常可選擇腋前線與腋中線之間，多取第 4、5肋間，但不宜距腫瘤和操作部位太近，以免造成器械間的干擾。我們認為對于大部分縱隔腫瘤，在單孔腔鏡下均可通過超聲刀及吸引器互相配合完成腫瘤切除。對于縱隔囊腫，盡量完整的切除包膜，以免復發(fā)，對于囊腫與周圍組織粘連較緊密難以分離時，我們選擇殘留部分囊壁，其表面選用電凝鉤或電凝棒燒灼再用碘伏擦拭浸泡，使其失活，減少復發(fā)可能[5]。

單操作孔胸腔鏡手術可以較順利完成肺部病變楔形切除以及縱隔、胸膜病變切除。對于氣胸及肺大皰病例，不能僅僅滿足于一兩處肺大皰或漏氣部位的發(fā)現(xiàn)，單操作孔在暴露上存在一定困難，更需仔細探查各個肺葉尋找病變位置[6]。同時，要重視注水膨肺水試驗，肺未膨開時，遺漏的病變可能并不漏氣，確定肺完全膨開不漏氣時，方可保證手術切緣及排除遺漏的病變。進行水試驗時，注水不宜過多，以免膨肺后，影響手術視野觀察，膨肺時應逐步緩慢增加通氣量、加大氣道壓，并逐個肺葉檢查有無漏氣及遺漏病變，氣道壓達 25～30mmHg（1mmHg=0.133kPa）時無漏氣可視為合格。

單操作孔胸腔鏡手術的適應證較為嚴格，對術者胸腔鏡的熟練程度要求較為苛刻。由于單操作孔的操作范圍和角度有限，對于胸腔粘連較為嚴重的病例，因無法自如地進行暴露、分離粘連及止血等操作，手術時間及麻醉時間可能延長，而麻醉和手術時間的延長實際上增加手術創(chuàng)傷，不符合微創(chuàng)手術原則，因此對此類病例我們不主張應用單孔腔鏡手術。隨著腔鏡技術的提升，手術器械的不斷改良，目前單操作孔已行肺葉切除術[7]，并已有同行在單孔VATS下完成各式肺葉切除術[8，9]。單孔VATS技術難度更高，所有器械從一個切口進入，器械之間容易相互干擾，內(nèi)鏡直線型切割縫合器的置入較困難。單操作孔孔VATS技術是進一步向單孔VATS技術的準備，可以熟悉一個操作孔進行手術操作[10]。

總結本組患者單操作孔胸腔鏡手術的實踐經(jīng)驗，單操作孔胸腔鏡手術可以完成大部分胸部良性病變的手術治療，并發(fā)癥少，安全可行。

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