慢性阻塞性肺疾病急性加重伴發(fā)急性肺動脈栓塞50例回顧性分析

李有霞 劉 妮 胡杰英 陸莎 范紹輝 王紅嫚 鄭則廣

摘要：目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstrucyive pulmonary disease，AECOPD）伴發(fā)急性肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）臨床特征、治療及預后，為臨床醫(yī)生提供參考。方法 回顧性分析廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院近4年通過多層螺旋CT肺動脈造影確診的住院AECOPD伴發(fā)PE患者50例，通過對臨床表現(xiàn)、Geneva及WELLs量表評分、治療方案、血栓吸收情況、預后進行分析。結果 住院AECOPD伴發(fā)PE臨床表現(xiàn)中以呼吸困難加重及下肢水腫常見，簡化版Geneva及Wells量表評分對入院的AECOPD伴發(fā)PE診斷靈敏度低，抗凝治療46例中，觀察3個月后好轉率達91.3%。結論 AECOPD伴發(fā)PE臨床癥狀無特異性，對入院的AECOPD患者應常規(guī)進行CTPA檢查，對不能確診的可疑病例，建議早期抗凝治療。

關鍵詞：AECOPD；肺栓塞；抗凝

慢阻肺急性加重中，80%以病毒或細菌感染為誘因，20%患者為非感染性因素[1]，其中包括肺栓塞。但感染同時合并肺栓塞近期越來越多被臨床醫(yī)生所診斷。研究發(fā)現(xiàn)合并PE進一步增加AECOPD住院病死率[2]，且COPD患者合并PE較非COPD患者比較有更糟糕的預后，死亡、出血、VTE復發(fā)風險更高[3]。本文對近4年廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院50例AECOPD合并PE患者診治過程及臨床特征、治療、預后進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院自2009年11月～2014年5月因AECOPD入院并行CTPA檢查確診為PE的患者。

1.2方法 COPD的診斷符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]。所有PE患者均行CTPA明確診斷：CT血管造影提示肺動脈阻塞或充盈缺損。收集患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、行Geneve及Wells評分、治療方案及療效、血栓吸收情況及臨床預后。

1.3療效的標準（3個月內） 好轉：出院時臨床癥狀好轉或CTPA示血栓面積減少或消失，3個月內無復發(fā)。無變化：出院時臨床癥狀好轉，但CTPA示3個月內血栓面積無變化。進展：住院期間死亡、出院時病情加重或3個月內PE復發(fā)。

2 結果

2.1一般資料 50例中，男性42例，女性8例，平均年齡56～90歲，平均（74±9）歲。

2.2臨床特征 PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。本統(tǒng)計中主要以無癥狀到隱匿為主，常見為氣促加重及雙下肢水腫。無血流動力學不穩(wěn)定及突發(fā)猝死病例。使用Geneva量表最初版及簡化版評分分兩個水平進行診斷，前者PE可能有26例，后者25例，二者診斷一致率達98%，簡化版診斷敏感性為50%；使用Wells量表最初版及簡化版評分分兩個水平進行診斷，前者PE可能11例，后者13例，二者診斷一致率達94%，簡化版診斷敏感性為26%。以D-二聚體>500 ug/L為標準敏感性達96%。肺動脈血栓栓塞多部位或雙側受累多于單一部位受累，右側多于左側，下肺多于上肺。11例存在深靜脈血栓形成（DVT），其中10例患者同時表現(xiàn)為多部位或雙側性受累，僅1例患者表現(xiàn)為單部位受累。

2.3治療及預后 50例患者入院初均使用過抗生素治療，并按慢阻肺急性加重進行解痙平喘抗炎祛痰治療，必要時氧療無創(chuàng)通氣。平均入院4 d內確診伴發(fā)PE，主要在確診當日或次日行靜脈抗凝治療，平均靜脈抗凝天數為6.6 d，無溶栓病例，出院主要口服抗凝劑，住院期間無外科操作及下腔濾器置放病例。46例接受抗凝治療中，39例好轉，住院期間死亡3例，進展2例，無變化2例。死亡及進展患者入院均伴有嚴重的感染或左心衰竭。4例患者住院期間未行抗凝治療，好轉2例，住院期間死亡1例，1例出院后3個月內PE復發(fā)加重死亡，見表1。

3 討論

3.1診斷 COPD本身存在高凝狀態(tài)，尤其在急性加重時常伴有缺氧及活動減少，加重血液高凝，故COPD急性加重靜脈血栓栓塞發(fā)生率進一步增加，且發(fā)生PE可能高于DVT[5]。國內外研究[6-7]均報道COPD急性加重住院合并PE與未合并PE具有相似的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為無癥狀或隱匿性肺栓塞。急性加重的慢阻肺大多合并肺動脈高壓及冠心病，致使其心功能不全很難區(qū)別是血管栓塞還是原發(fā)疾病加重所致。心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)右室或右肺動脈栓子的幾率低，本文只有1例發(fā)現(xiàn)右室栓子。簡化的Geneva及Wells量表評分與初版診斷符合敏感性均較低，容易導致漏診延誤治療。CTPA檢查血栓栓塞部位特點與其他疾病伴發(fā)的PE無差別[8]，但不管是主干還是多部位栓塞，沒有患者發(fā)生低血壓、突發(fā)暈厥及猝死，僅1例患者在PE復發(fā)住院期間如廁摔倒后死亡。這是否與栓子主要是原位形成有關需要進一步研究證實，不過我國學者王辰通過尸檢發(fā)現(xiàn)COPD伴發(fā)的PE血栓與血管內膜緊密粘連，提示可能是原位血栓[9]。本文對50例PE的臨床分析發(fā)現(xiàn)我院住院AECOPD伴發(fā)PE患者整體病情較國外報道輕[3]，臨床特征無特異性，100%患者住院初使用過抗生素，說明患者入院均按慢阻肺急性加重處理，在治療的過程及相關檢查中逐漸可疑PE而進行CTPA檢查，但這樣難免會使部分患者病情加重，尤其合并全身多器官疾病患者，故有條件情況下建議血D-二聚體>500 ug/L時常規(guī)行CTPA檢查排除PE。

3.2治療及預后 研究發(fā)現(xiàn)抗凝治療可改善患者的血液高凝狀態(tài)[10]，由于COPD急性加重住院的患者深靜脈血栓和肺栓塞的風險增加，應加強預防血栓形成的措施[11]。本文中46例使用抗凝治療，5例因合并重癥感染或冠心病最后死亡或加重，其余患者預后較好。而未抗凝治療中1例最后死于PE復發(fā)。由于未抗凝治療患者例數少，尚不能認為抗凝治療可以降低其死亡率，但抗凝治療可以降低遠期復發(fā)風險，對于存在血液易栓因素的患者，短期內不能解除的需要延長抗凝時間。從死亡原因看，AECOPD伴發(fā)PE患者感染導致死亡仍占主導地位。

綜合以上，近4年我院AECOPD伴發(fā)PE患者病情普遍偏輕，臨床特征與單純慢阻肺急性加重無特異性，應用簡化的Geneva及Wells量表評分評估AECOPD是否伴發(fā)PE敏感性低，建議作為參考，對于D-二聚體>500 ug/L的患者，常規(guī)行CTPA檢查，不管是否存在PE，尤其重癥AECOPD患者，均應不同程度給予抗凝治療。

參考文獻：

[1]診治專家組，慢.A.診療方案.《AECOPD診治中國專家共識》座談會[J].國際呼吸雜志，2013，33（5）：321-325.

[2]Barba，R.Venous thromboembolism in COPD hospitalized patients[J].Journal of Thrombosis and Thrombolysis，2012.33（1）：82-87.

[3]Bertoletti，L.Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD[J].Eur Respir J，2012.39（4）：862-868.

[4]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，（02）：67-80.

[5]Stein，P.D，Pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults with chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Cardiovascular Medicine，2007，8（4）：253-257.

[6]Rizkallah，J.，S.F.P.Man and D.D.Sin，Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD[J].Chest，2009，135（3）：786.

[7]馮穎，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞癥臨床分析[J].華西醫(yī)學，2013（08）：1236-1238.

[8]葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：99-106.

[9]王辰，等.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期肺細小動脈血栓形成的病理觀察[J].中華醫(yī)學雜志，1997：123-125.

[10]Shi，X.and H.Li，Anticoagulation therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the acute exacerbation stage[J].Exp Ther Med，2013，5（5）：1367-1370.

[11]金哲，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014更新版）解讀[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，（02）：94-97.編輯/羅茗柯