龔麗萍治療兒童特應(yīng)性皮炎經(jīng)驗探析

劉賢良，黃發(fā)港，胡初向*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病。AD 被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病，患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病。AD 患者常伴有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)治療本病主要是運用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗組胺等藥物，其在一定程度上可控制病情，但存在不良反應(yīng)多、停藥后易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)學(xué)在AD 的治療方面有較好的臨床療效，在降低疾病復(fù)發(fā)率、減少藥物不良反應(yīng)方面有獨到的優(yōu)勢。

龔麗萍教授系主任醫(yī)師、江西省名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作四十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對兒童AD 的診治經(jīng)驗頗豐，見解獨特。筆者有幸隨龔教授跟診學(xué)習(xí)，承蒙教導(dǎo)，受益良多，現(xiàn)將龔師治療兒童AD 經(jīng)驗做一簡要總結(jié)，以供同道參考。

1 對兒童AD病因病機的認(rèn)識

AD 是與遺傳過敏體質(zhì)相關(guān)的、皮膚濕疹樣改變的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。AD 屬中醫(yī)學(xué)“四彎風(fēng)”“奶癬”“血風(fēng)瘡”“浸淫瘡”等范疇。古代醫(yī)家陳實功認(rèn)為其發(fā)病與先天體質(zhì)有關(guān)，在《外科正宗》中寫道：“奶癬，在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺執(zhí)與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕?！敝赋鲈谠衅跁r，因母親飲食不當(dāng)，過食辛辣刺激或肥甘厚味之物，機體陰陽失調(diào)，邪熱入里遺于胎兒，致其先天稟賦不足，造成體質(zhì)偏于陽盛的特點，從而出生后頭面至軀干遍發(fā)皮疹，瘙癢劇烈。清代醫(yī)家吳謙認(rèn)為該病是由風(fēng)邪引起，在《醫(yī)宗金鑒》中云“四彎風(fēng)……此證生于兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人腠理而成。奇癢無度，搔破津水，形如濕癬”。即四彎風(fēng)好發(fā)于雙下肢腿彎及腳彎部，是由風(fēng)邪傷于肌膚腠理所致，奇癢無比，其則有滲出液。

龔麗萍教授基于小兒“五臟不足有余論”認(rèn)為小兒生理上的“心常有余、肝常有余、脾常不足”因飲食失調(diào)、稟賦不耐、外感淫邪等因素易轉(zhuǎn)變成病理上的心火有余、肝火肝風(fēng)有余及脾虛，根據(jù)五行相生相克規(guī)律，木生火、木乘土，可致心火擾神、脾虛失運、濕熱蘊結(jié)肌膚而發(fā)本病。因此提出“心火旺、脾虛、肝火旺”為此病之重要病因病機。

2 基于“五臟不足有余論”論治

“五臟不足有余論”是明代醫(yī)家萬全在錢乙“臟腑虛實辨證”的基礎(chǔ)上提出，即小兒“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“腎常虛”的觀點。萬全認(rèn)為小兒既有生機蓬勃、發(fā)育迅速的一面，又有臟腑嬌嫩、形體未充的一面，這對小兒疾病防治和護(hù)理具有重要意義。龔麗萍教授認(rèn)為兒童AD 患者發(fā)病與其“特應(yīng)性”體質(zhì)、遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)，而五臟不足有余論是對小兒生理病理特點的概括，其與體質(zhì)、遺傳、免疫等高度吻合。龔麗萍教授指出，小兒屬“純陽”之體，肝為剛臟，體陰而用陽，“氣有余便是火”，即生理上的有余可轉(zhuǎn)化為病理上的亢盛表現(xiàn)，小兒肝常有余，木生火，肝火旺盛可導(dǎo)致心火熾盛，且小兒本就心火有余、胎火毒盛，故臨床多見面頸部紅斑滲出、煩躁不安、舌尖紅等癥狀。且肝藏血，體陰而用陽，小兒肝常有余，易生風(fēng)動火，血熱炙盛時多見疹色鮮紅，根據(jù)五行相生相克規(guī)律，子旺瀉其母，龔教授指出臨床治療清心火同時亦應(yīng)注意清肝瀉肝以斷其“源”。基于小兒肝常有余理論，瘙癢亦從肝論治，小兒肝常有余，肝主風(fēng)，蘊熱者更易生風(fēng)，風(fēng)動則癢；又陽常有余、陰常不足，陰血虧虛亦致皮膚失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致血虛生風(fēng)，擾于肌膚而瘙癢，故臨床多用龍骨、牡蠣等藥平肝止癢。脾乃后天之本，脾虛則正氣不足，不能抵御邪氣，而脾主四肢，故皮疹易發(fā)于四肢，且兒童AD 患者多并見食欲不振、便溏等脾虛癥狀。心理因素亦是兒童AD 的發(fā)病因素之一，兒童常因社會家庭環(huán)境、學(xué)業(yè)壓力、疾病瘙癢難忍等感到緊張、焦慮，肝之疏泄失常，木旺乘土，使脾土更虛，見肝之病，知肝傳脾，故臨床扶脾同時亦應(yīng)注意疏肝平肝抑肝。

3 三因制宜活用

3.1 因時制宜 龔教授認(rèn)為因時制宜之“時”不僅指根據(jù)季節(jié)氣候變化制定適宜的治療方法，還應(yīng)根據(jù)患者生理年齡、病程以及社會時代變化等多方面情況整體結(jié)合辨證施治。龔教授認(rèn)為AD 患者心火旺，心火對應(yīng)夏季，夏季心火旺盛，而臨床上部分AD 患者病情常在夏季加重，根據(jù)五行理論，心火克肺金，肺主皮毛，此時患者皮膚常出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑等表現(xiàn)，故夏季治療時應(yīng)考慮配伍養(yǎng)陰潤肺之品，如生地黃、百合等。AD 患者在冬季容易復(fù)發(fā)，冬季對應(yīng)腎水，根據(jù)五行相生相克理論，龔教授認(rèn)為此乃心火旺反侮腎水所致，故指出患者冬季時常應(yīng)注重食補腎陰之品，以助長腎水、固護(hù)陰血，以防疾病復(fù)發(fā)，此即所謂“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”?；純号K腑嬌嫩、形體未充，針對這一年齡階段的AD 患者，龔教授用藥常加顧護(hù)陰液培土生金之藥，忌苦寒攻伐之品。

3.2 因地制宜 《素問·五運行大論》曰：“東方生風(fēng)……南方生熱……中央生濕……西方生燥……北方生寒。”可見不同地域溫度氣候不一，其對疾病所產(chǎn)生的影響亦不一。正如《時病論》云：“南方之人，體氣不實，偶觸糞土沙穢之氣，即腹痛悶亂?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸拔鞅敝畾馍⒍?，東南之氣收而溫之?！饼徑淌谂R床診治門診患者時常因地制宜，辨證施治，南方常處潮濕，尤其東南沿海地區(qū)，氣候濕熱加之臨海風(fēng)盛，患者易患風(fēng)、濕、熱之病，故龔教授臨床常加用金銀花、連翹等清熱利濕祛風(fēng)之藥。

3.3 因人制宜 因人制宜是指根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、性別等不同采取相應(yīng)的治療手段。龔教授診治兒童AD 患者時結(jié)合萬全所說“小兒用藥貴用和平，偏寒偏熱之劑不可多服”，認(rèn)為清心火藥大多為苦寒之品，臨床需慎用寒涼之藥，防傷脾土，同時重視補肺健脾、顧護(hù)陰液。因患兒對致病因素的敏感性及疾病發(fā)展的傾向性與其體質(zhì)有關(guān)，從某種程度上來說，因人制宜的本質(zhì)是因質(zhì)制宜。龔教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，臨床治療小兒AD 時，在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒體質(zhì)，尤其是肺脾不足較明顯的患兒，遣方用藥時常加入補益肺脾之品，從而調(diào)節(jié)體質(zhì)，有效縮短病程、減少疾病復(fù)發(fā)。

4 注重情志疏導(dǎo)

AD 可對患者的心理健康造成不良影響，研究發(fā)現(xiàn)，63%患有AD 的兒童青少年存在精神障礙［1］。龔麗萍教授認(rèn)為焦慮緊張或精神壓力等負(fù)面情緒會誘發(fā)或加重兒童AD 病情。其認(rèn)為AD 患兒日常管理的復(fù)雜性以及患兒及其家屬對AD 認(rèn)識的缺乏導(dǎo)致了這種精神問題的產(chǎn)生，從而又反向加重病情，形成惡性循環(huán)。龔教授在臨床中善用柴胡、鉤藤、淡豆豉等疏肝平肝、宣發(fā)郁熱之品，認(rèn)為情志抑郁或思慮過度，可使肝氣郁滯，氣機不暢，日久郁而化火，致肝火亢盛，燔灼血液，血熱妄行，久之傷及肝陰，化燥生風(fēng)而發(fā)為本病。與此同時，龔教授臨床還主動詢問患兒在學(xué)習(xí)、生活等方面所遇到問題，以親切、幽默的口吻，積極耐心地對患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患兒以緩解其焦慮情緒和減輕心理壓力，并與患兒及其家長進(jìn)行溝通，讓患兒對AD 有充分的認(rèn)識，從而減少恐懼感，增強其對治療的信心。

5 醫(yī)案舉隅

患兒，男，7歲，2023年3月25日初診。主訴：四肢肘窩、腘窩出現(xiàn)丘疹、斑丘疹伴瘙癢1 年余，加重1 周。1年前患兒無明顯誘因下四肢出現(xiàn)紅色丘疹、斑丘疹，皮膚干燥粗糙，瘙癢劇烈，外院診斷為兒童特應(yīng)性皮炎，予以中西醫(yī)結(jié)合治療，病情仍反復(fù)發(fā)作。患兒于1周前無明顯誘因下癥狀加重，肘窩、腘窩處見散在紅色丘疹、斑丘疹，對稱分布，伴抓痕、脫屑，四肢、顏面部皮膚干燥粗糙，頸部及額頭可見數(shù)個新發(fā)小丘疹，自覺瘙癢劇烈，情緒急躁，納差，夜寐不佳，二便調(diào)，舌尖紅、苔薄黃，脈數(shù)。查體：四肢肘窩、腘窩散發(fā)紅色丘疹、斑丘疹，部分融合，皮損鮮紅，顏面部皮膚干燥，可見脫屑，無滲出、結(jié)痂。西醫(yī)診斷：兒童特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)（心肝火旺兼脾虛證）。治以清心扶脾、疏肝平肝之法，方用自擬三草清心湯，組成：夏枯草6 g，車前草6 g，燈心草5 g，牡蠣12 g，鉤藤10 g，防風(fēng)5 g，淡豆豉5 g，太子參10 g，茯苓10 g，黃芩5 g，五味子3 g，甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次飯后溫服。另囑患兒治療期間堅持做好局部保濕，外擦屏障修復(fù)劑透明質(zhì)酸修復(fù)生物膜（薇諾娜），早晚各1次。

2023 年4 月8 日二診。患兒無新發(fā)皮疹，四肢肘窩、腘窩紅色丘疹、斑丘疹較前消退，仍感瘙癢，影響睡眠，皮膚仍干燥、脫屑，舌尖紅、苔薄白，脈偏數(shù)。守上方，加用苦參、地膚子各6 g，共14 劑，水煎，每日1劑，分兩次溫服。

2023 年4 月22 日三診。患兒四肢肘窩、腘窩丘疹、斑丘疹明顯消退，瘙癢減輕，寐一般，皮膚仍較干燥、脫屑，舌尖紅、苔薄白，脈數(shù)。守上方，加用麥冬、沙參各6 g，共14劑，水煎，每日1劑，分兩次溫服。

2023 年5 月6 日四診。患兒四肢肘窩、腘窩丘疹、斑丘疹基本消退，瘙癢明顯減輕，納可，寐安，皮膚干燥緩解，大便稍干，排便不暢，舌尖紅，苔薄白，脈偏數(shù)。守上方，加用火麻仁5 g，共14劑，水煎，每日1劑，分兩次溫服以鞏固療效。

按：本例患兒6 歲開始發(fā)病，患病1 年余，加重1周，地處南方濕熱之處，小兒“脾常不足”，先天脾胃虛弱，土不生金，“肺常不足”，肺的宣發(fā)功能減弱，衛(wèi)氣失司，外邪容易入侵，加之“心常有余”，小兒心火亢盛，濕熱郁膚，日久可耗傷津液，致皮膚干燥。另久病致患兒情志不暢，易表現(xiàn)為情緒急躁、煩躁不安，舌尖紅、苔薄黃，脈偏數(shù)，四診合參，中醫(yī)診斷為四彎風(fēng)（心肝火旺兼脾虛證）。脾胃為后天之本、氣血生化之源，患兒病久致陰血耗傷，故可見肘窩、腘窩處皮膚干燥粗糙?；純呵橹静粫?，反加重病情，分析其病機乃脾虛為本，心火肝火偏盛，熱擾神明為標(biāo)，故治當(dāng)以清心扶脾、疏肝平肝為法。方中燈心草清心火除煩以瀉心火；夏枯草、鉤藤、牡蠣清肝瀉火、養(yǎng)血平肝；車前草、黃芩清熱利水滲濕、涼血解毒；太子參、茯苓益氣健脾、生津潤肺；防風(fēng)祛內(nèi)外風(fēng)增強止癢功效；淡豆豉解表除煩、宣發(fā)郁熱；五味子益氣養(yǎng)陰生津，補腎寧心安神，平復(fù)偏亢之陽氣；甘草調(diào)和諸藥。二診患兒仍感瘙癢，故加苦參、地膚子增祛濕止癢之功。三診時，患兒瘙癢減輕，但皮膚仍干燥脫屑，故加用麥冬、沙參補陰潤肺。四診時，患兒皮疹瘙癢基本緩解，大便偏干、排便不暢，故加火麻仁通便。

本案患兒病程較長，龔教授把握其“脾胃虛弱，心火亢盛、肝火旺盛”核心病機，臨床辨證論治，扶脾為本，輔以清心疏肝清肝之法，另結(jié)合患者“肺常不足、腎常虛”特點，加用補腎潤肺生津之品。并囑患者配合外用保濕劑，以減輕患者瘙癢，修復(fù)患者皮膚屏障。治病求本，兼顧整體，三因制宜，終獲良效。

6 小 結(jié)

特應(yīng)性皮炎是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，典型表現(xiàn)為瘙癢、皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損，可導(dǎo)致睡眠障礙、焦慮抑郁、生活質(zhì)量下降。發(fā)病與遺傳和環(huán)境等因素關(guān)系密切，父母等家族成員有過敏性疾病史是本病的風(fēng)險因素［2］。龔教授主張從心肝脾論治兒童AD，其基于小兒“五臟不足有余論”及五行相生相克規(guī)律，結(jié)合其多年臨床實踐，認(rèn)為小兒生理上的“有余”一旦受到干擾，則易轉(zhuǎn)換成病理上的“有余”。龔教授認(rèn)為臨床論治兒童AD，清心扶脾是基本治法。同時考慮兒童肺常不足、腎常虛，兒童AD 患者體質(zhì)以肺脾質(zhì)為主，故遣方用藥時常加入補益肺脾、顧護(hù)陰液之品。此外，還應(yīng)結(jié)合患者所處環(huán)境、氣候等因素，三因制宜才能更準(zhǔn)確地把握病機?？傊R證時當(dāng)以審證求因，辨證論治為原則，結(jié)合兒童體質(zhì)，根據(jù)病情變化及病程階段靈活地選法用藥，以獲良效。