265例精細(xì)個(gè)體化131I治療Graves甲亢的療效觀察

田琦 蔣寧一 鄭麗

510000廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

265例精細(xì)個(gè)體化131I治療Graves甲亢的療效觀察

田琦 蔣寧一 鄭麗

510000廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

目的 觀察265例Graves甲亢患者精細(xì)個(gè)體化131I治療后的療效。方法 回顧性分析265例應(yīng)用131I治療的Graves甲亢患者的臨床資料，引入精細(xì)個(gè)體化治療方案矯正系數(shù)，根據(jù)甲狀腺大小、最高吸碘率、是否為毒性結(jié)節(jié)性或毒性彌漫性甲狀腺腫等指標(biāo)對(duì)矯正系數(shù)進(jìn)行精細(xì)化，進(jìn)而調(diào)整服131I的劑量，跟蹤隨訪至少6個(gè)月。結(jié)果 服藥后3個(gè)月、6個(gè)月患者臨床癥狀顯著改善，TSH、血清游離三碘甲腺原氨酸、血清游離甲狀腺素較治療前明顯降低，131I治療后3個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為63.4%和81.5%，甲減率分別為24.9%和27.9%。結(jié)論 精細(xì)個(gè)體化131I治療Graves甲亢能夠明顯改善患者的臨床癥狀，具有比較可靠的治療效果。

格雷夫斯?。患谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥；碘放射性同位素；放射療法；精細(xì)個(gè)體化治療

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，其中又以Graves甲亢最為多見(jiàn)，發(fā)病率約為1%，男女比例為1∶4。目前主要治療方法包括抗甲狀腺藥物（antithyroid drug，ATD）治療、放射性131I治療及外科手術(shù)等，ATD治療雖然是最常用的治療手段，但復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生過(guò)敏、肝功能損害及粒細(xì)胞下降等不良反應(yīng)。手術(shù)治療費(fèi)用高并且有一定外科和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后會(huì)留下永久疤痕，而且還可能終生甲狀腺功能減低（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）。而放射性131I治療具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，為Graves甲亢較為理想的治療方法，本研究觀察改良的常規(guī)131I治療劑量公式個(gè)體化給藥治療Graves甲亢的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)門(mén)診病歷查詢(xún)方法收集2012年1月至2014年10月于我院核醫(yī)學(xué)科接受131I個(gè)體化治療的265例Graves甲亢患者的資料，其臨床特征見(jiàn)表1。所有患者均于治療前簽署了知情同意書(shū)。

表1 265例Graves甲亢患者臨床特征Table 1 Demographic characteristics and clinical features of 265 Graves hyperthyroidism patients

1.2 治療方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備

測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、TSH、促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid microsomal antibody，TPOAb）水平；停用ATD及富碘食物時(shí)間＞2周。常規(guī)進(jìn)行2、24 h甲狀腺吸碘率測(cè)定。使用美國(guó)GE公司雙探頭Milleunium VG with Hawkeye SPECT儀，采用低能平行孔、高分辨率準(zhǔn)直器進(jìn)行甲狀腺顯像及顯像后專(zhuān)用軟件計(jì)算甲狀腺質(zhì)量。

1.2.2 治療劑量確定

對(duì)常規(guī)治療計(jì)量公式進(jìn)行改良：（1）根據(jù)甲狀腺大小在常規(guī)治療公式上設(shè)置不同給藥劑量，甲狀腺質(zhì)量為20～50 g時(shí)給藥185 MBq；甲狀腺質(zhì)量為51～80 g時(shí)給藥370 MBq；甲狀腺質(zhì)量＞80 g時(shí)給藥555 MBq。（2）根據(jù)甲狀腺最高吸碘率（以24 h吸碘率為最高吸碘率），乘以不同的給藥系數(shù)，40%＜最高吸碘率≤50%的系數(shù)為1.1，50%＜最高吸碘率≤60%的系數(shù)為1.0，60%＜最高吸碘率≤70%的系數(shù)為0.9，70%＜最高吸碘率≤80%的系數(shù)為0.8，80%＜最高吸碘率≤90%的系數(shù)為0.7。（3）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的給藥系數(shù)為1.5～2.0。（4）參考甲狀腺掃描或超聲對(duì)甲狀腺形態(tài)、軟硬程度的測(cè)定，適當(dāng)增加或減少劑量，對(duì)甲狀腺粗圓、較硬者適當(dāng)增加劑量，矯正系數(shù)增加0.1，對(duì)甲狀腺細(xì)長(zhǎng)、較軟者適當(dāng)減少劑量，矯正系數(shù)減少0.1。

1.2.3 給藥方法

空腹口服，一次性給藥，定期復(fù)查FT3、FT4、TSH，必要時(shí)給予β受體阻滯劑等對(duì)癥治療。131I由成都中核高通同位素股份有限公司提供。

1.3 甲狀腺功能檢測(cè)

分別于131I治療后3個(gè)月和6個(gè)月，使用美國(guó)西門(mén)子ADVIA Centaur XP全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)FT3、FT4和TSH，選用美國(guó)西門(mén)子試劑盒，批號(hào)分別是：FT3（67197212）、FT4（70501065）、TSH（66160287）。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：隨訪6個(gè)月以上，患者Graves甲亢癥狀和體征完全消失，血清甲狀腺激素及TSH水平恢復(fù)正常；緩解：Graves甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清甲狀腺激素水平明顯降低，但未降至正常水平；無(wú)效：患者癥狀和體征均無(wú)改善，血清甲狀腺激素水平無(wú)明顯降低；甲減：出現(xiàn)甲減的癥狀和體征，血清甲狀腺素水平低于正常，TSH高于正常。其中，完全緩解和甲減定義為131I治療有效。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

265例Graves甲亢患者個(gè)體化131I治療后3個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為63.4%和81.5%，甲減率分別為24.9%和27.9%（表2～表3）。131I治療后甲狀腺功能結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 Graves甲亢患者131I治療3個(gè)月后的治療效果Table 2 131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 3 months

表3 Graves甲亢患者131I治療6個(gè)月后的治療效果Table 3131I therapeutic effect for Graves hyperthyroidism patients after 6 months

表4 Graves甲亢患者131I治療后的甲狀腺功能指標(biāo)（±s）Table 4Resultsof thyroid function tests for Graves hyperthyroidism patients after131I therapy（±s）

表4 Graves甲亢患者131I治療后的甲狀腺功能指標(biāo)（±s）Table 4Resultsof thyroid function tests for Graves hyperthyroidism patients after131I therapy（±s）

注：表中，F(xiàn)T3：血清游離三碘甲腺原氨酸；FT4：血清游離甲狀腺素。

甲狀腺功能指標(biāo) 治療前 治療后 治療后3個(gè)月 t值 P值 6個(gè)月 t值 P值FT3/（pmol/L）男 17.75±11.35 9.45±5.67 3.634＜0.0001 8.73±4.67 12.541＜0.0001女 20.15±14.03 11.89±7.34 4.327＜0.0001 7.87±5.67 14.856＜0.0001 FT4/（pmol/L）男 50.30±31.28 36.56±29.34 3.873＜0.0001 24.87±31.98 16.237＜0.0001女 51.55±34.30 33.40±20.20 4.091＜0.0001 23.56±25.45 17.733＜0.0001 TSH/（mU/L）男 0.04±0.06 1.18±0.76 -3.324＜0.001 4.31±1.09 -7.627＜0.0001女 0.06±0.15 1.22±0.89 -2.643＜0.001 3.98±0.98 -5.675＜0.0001

3 討論

Graves甲亢是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，多發(fā)于青壯年（20～40歲），近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查顯示，Graves甲亢發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，其常用治療方法包括外科手術(shù)、ATD治療、放射性131I治療等[1-2]，放射性131I治療Graves甲亢后，不良反應(yīng)少，且價(jià)格低廉，是治療Graves甲亢有效、安全、經(jīng)濟(jì)和實(shí)用的方法[3-5]。

影響131I治療Graves甲亢療效的主要因素包括年齡、性別、病程、最高吸碘率、病情、甲狀腺大小、質(zhì)地與治療劑量等[6-7]。田志遠(yuǎn)等[8]研究結(jié)果顯示，不同甲狀腺質(zhì)量組、不同最高甲狀腺吸碘率組、是否為毒性結(jié)節(jié)性或毒性彌漫性甲狀腺腫各組間完全緩解率、緩解率、甲減率、無(wú)效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲狀腺體積較小者易發(fā)生甲減，而甲狀腺體積較大者不易發(fā)生甲減，但其治愈率也相對(duì)降低。最高吸碘率越高治愈率（包括完全緩解和甲減）越低，甲狀腺有多個(gè)結(jié)節(jié)的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一次性治愈率較低，其近期永久甲減發(fā)生率更低。然而，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，8%～50%的患者一次劑量治療失敗，需再次治療[9]。Graves甲亢治療的目標(biāo)是甲狀腺功能恢復(fù)正?；蚣诇p，發(fā)生甲減后依靠甲狀腺素替代治療維持正常甲狀腺功能，影響Graves病療效的關(guān)鍵因素就是131I治療劑量的確定，如果首次給予較低劑量，在很大程度上將導(dǎo)致治療失敗并增加二次治療的可能性[10-11]。臨床實(shí)踐中，由于個(gè)體差異，沒(méi)有一種計(jì)量方案能確保達(dá)到甲狀腺功能恢復(fù)正常的目標(biāo)，只能盡可能做到提高治療有效率和盡可能降低甲減的發(fā)生率，所以個(gè)體化劑量方案在臨床治療中應(yīng)該具有很好的應(yīng)用價(jià)值，是未來(lái)131I治療方案的合適選擇。

本研究通過(guò)對(duì)Graves甲亢131I治療有效性的多因素分析，尋找影響療效的關(guān)鍵因素，在臨床治療中加以權(quán)衡，改良Graves甲亢常規(guī)131I治療公式。根據(jù)甲狀腺大小、最高吸碘率、是否為毒性結(jié)節(jié)性或毒性彌漫性甲狀腺腫設(shè)置不同給藥劑量和給藥系數(shù)，對(duì)Graves甲亢患者實(shí)施個(gè)體化給藥方案，結(jié)果顯示，265例 Graves甲亢患者個(gè)體化131I治療后3個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為63.4%和81.5%，甲減率分別為24.9%和27.9%。此研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果非常相近，傅宏亮等[12]在對(duì)299例Graves甲亢患者131I治療療效的研究中報(bào)道，131I治療后3個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為62.5%和83.0%；武海明等[13]在對(duì)278例Graves甲亢患者131I治療療效的研究中報(bào)道，3個(gè)月和6個(gè)月的有效率分別為64.3%和84.6%；Alexander和Larsen[14]在對(duì)261例Graves甲亢患者131I治療療效的研究中報(bào)道，1年有效率為86.0%。本研究中的個(gè)體化治療能夠明顯改善患者的臨床癥狀，具有比較可靠的治療效果。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 田琦、蔣寧一負(fù)責(zé)研究命題的提出、設(shè)計(jì)；田琦負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的獲取、分析和論文起草；蔣寧一負(fù)責(zé)論文審閱；鄭麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)獲取。

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Therapeutic effect of fine individual131I treatment on Graves disease hyperthyroidism

Tian Qi, Jiang Ningyi,Zheng Li
Department of Nuclear Medicine,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510000,China

Jiang Ningyi,Email：ningyij@vip.tom.com

ObjectiveTo evaluate the effect of fine individual131I treatment on patients with Graves disease hyperthyroidism.MethodsRetrospective analysis was carried out to evaluate the effect of fine individual131I treatment on 265 cases of Graves disease hyperthyroidism.On the basis of thyroid size, the thyroid′s maximum radioiodine uptake,and the toxic nodular,the individual treatment correction coefficient was introduced to appropriately adjust the131I dose.The therapeutic effect was evaluated through thyroid function tests 3 and 6 months post-treatment.ResultsThe clinical symptoms in the 265 patients with Graves disease hyperthyroidism significantly improved after the fine individual131I treatment in 3 and 6 months.Out of the 265 Graves disease cases,the131I therapy was effective for 168（63．4%）cases after 3 months of treatment,and the hypothyroidism incidence rate caused by the treatment was 66（24．9%）．The131I therapy was effective for 216（81．5%）cases after 6 months of treatment,and the hypothyroidism incidence rate caused by the treatment was 74（27．9%）．Conclusion The fine individual131I treatment of Graves disease hyperthyroidism indicated a good curative effect,which is noteworthy and promising in clinical treatment.

Graves disease;Hyperthyroidism;Iodine radioisotopes;Radiotherapy;Individualized treatment

蔣寧一，Email：ningyij@vip.tom.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.04.004

2016-03-19）