硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏在尖端扭轉(zhuǎn)型室速中的應(yīng)用

李　帆

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院(廣東梅州514100)， E-mail：244860866@qq.com

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硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏在尖端扭轉(zhuǎn)型室速中的應(yīng)用

李帆

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院(廣東梅州514100)， E-mail：244860866@qq.com

摘要：目的探討硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的應(yīng)用價值。 方法 選擇2012年1月—2015年1月我院收治的62例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病人，其中A組31例應(yīng)用硫酸鎂并行緊急床邊心臟起搏，B組31例應(yīng)用硫酸鎂等常規(guī)藥物治療，比較兩組病人治療后的治療效果。結(jié)果A組治療有效率為93.55%，明顯高于B組的70.97%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏在尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速搶救中安全有效成功率高。

關(guān)鍵詞：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；心臟起搏；人工； 硫酸鎂

尖端扭轉(zhuǎn)為多形性室速的一個特殊類型，病人發(fā)作時的QRS波振幅與波峰表現(xiàn)為周期性改變，頻率為(200～250)次/min，另外還表現(xiàn)出QT間期超過0.5 s，U波顯著的臨床特征[1-2]。該病發(fā)作突然、頻率高且病死率高，一直備受臨床關(guān)注。本研究結(jié)合硫酸鎂及緊急床邊心臟起搏治療62例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(Tdp)病人，探討其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年1月—2015年1月心內(nèi)科共收治62例尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病人，將所有病例隨機分為兩組。A組31例，男性17例，女性14例，年齡45歲～72歲(58.89歲±4.12歲)；B組31例，男性16例，女性15例，年齡44歲～78歲(59.28歲±3.77歲)。兩組病人在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組病人應(yīng)用硫酸鎂并行緊急床邊心臟起搏：病人取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)用Seldinger穿刺技術(shù)，將臨時起搏電極導(dǎo)管連接在起搏器上，預(yù)設(shè)起搏方式為VVI，輸出5.0 V，頻率設(shè)置為較病人自身心率快10次/min。局麻穿刺選用左鎖骨下靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室，穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時起搏電極起搏的同時緩慢向前推送，密切監(jiān)測心電圖，當從右心室抵達心內(nèi)膜時，心電監(jiān)測即可見起搏心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)起搏 QRS主波向上或下，如不能完全起搏則微調(diào)電極導(dǎo)管，致穩(wěn)定完全起搏，置入電極長度為(32～40) cm，平均34 cm。心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位，電極位于右心室心尖部起搏，在心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形，V5～V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，電極位于右心室流出道，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型。設(shè)置起搏參數(shù)：起搏電壓為閾值 3 倍以上，頻率(60～100)次/min 予保護性起搏。B組應(yīng)用硫酸鎂等常規(guī)藥物治療。本研究均符合醫(yī)院倫理委員會標準，且相關(guān)檢測和臨床檢查均得到病人或家屬的知情同意。

1.3療效判定標準分別于治療前及治療后3 d測定病人血鉀、心電圖QT間期和治療后3 d內(nèi)平均發(fā)作次數(shù)。血鉀正常范圍為(3.5～5.5) mmol/L，心電圖QT間期正常范圍為(0.32～0.44)s。測量方法[3]，選擇QT間期具有較大T波并終末部清晰的導(dǎo)聯(lián)測量，測量范圍為QRS波起始點至T波終點間距。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理，兩組率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果 (見表1)

表1　兩組病死率、有效率比較

3討論

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，可通過先天遺傳性及后天獲得性致病，先天遺傳性長QT綜合征伴Tdp約占總發(fā)病人數(shù)的20%，后天性長QT綜合征伴Tdp占總發(fā)病人數(shù)的80%左右[4]，跨細胞膜離子可決定心肌動作電位時限，所有導(dǎo)致內(nèi)向Na+及Ca2+離子增加和外向K+離子流減少的因素，如缺血性心臟病，電解質(zhì)紊亂，藥物等[5]，均可造成心肌動作電位的延長，具體表現(xiàn)為心電圖上QT間期的延長，誘發(fā)Tdp發(fā)生。目前隨著臨床病人多為高齡，且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，常多種藥物同時應(yīng)用，嚴重心動過緩、心力衰竭，肝腎功能異常等病人的Tdp的發(fā)生率更高，尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的發(fā)生致死性極高[6-8]。

目前，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)病機制尚不明確， 有研究認為是由于早期后除極及觸發(fā)活動，反復(fù)的早期后除極及觸發(fā)活動和/或折返激動參與可維持尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[9-10]。 另有研究表明[11-12]，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速與折返有關(guān)，心室心肌纖維彌漫性傳導(dǎo)障礙可造成復(fù)極紊亂，表現(xiàn)為一種復(fù)極的非同步現(xiàn)象異常加重。其結(jié)果造成心室內(nèi)極易發(fā)生折返途徑，尤其是當對心室易損期或超常期進行刺激，沖動可沿不同途徑傳導(dǎo)，當折返途徑不規(guī)則時可表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)、多形。另有些為繼發(fā)藥物性，如胺碘酮可均勻延長心肌的 QT 間期，在生理情況下，較少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，而在病理情況下，如心肌缺血、低鉀、低鎂等，有可能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)監(jiān)測心率、QT、QTc，一旦病人發(fā)生室性早搏，應(yīng)妥善處理[13]。

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速具有發(fā)病急、進展迅速、死亡率高的特點，可引起血流動力學(xué)障礙，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因之一， 應(yīng)立即給予有效的治療。補鉀、補鎂是基礎(chǔ)治療，靜脈給予鎂劑首選[14]。鎂是鈣離子天然拮抗藥，能對早期后除極有抑制作用，鎂是細胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)移的主要輔酶，增加細胞內(nèi)鉀濃度，增加細胞膜和心電的穩(wěn)定性，鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝，補鎂可以增加鉀離子轉(zhuǎn)運，有利于治療尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。

20世紀50年代初，X線引導(dǎo)頸靜脈心臟臨時起搏首次獲得成功，心臟臨時起搏技術(shù)在嚴重心律失常搶救治療中的作用越來越受到人們的關(guān)注，床旁心臟臨時起搏術(shù)在心血管疾病治療中是最具有“起死回生”作用的重要技術(shù)之一，是治療嚴重心律失常的一種應(yīng)急和有效措施，能最短時間內(nèi)穩(wěn)定的提高病人心率，維持基本血流動力學(xué)，起搏治療可有效縮短QT間期，尤其對心動過緩或慢頻率依賴性，可明顯縮短動作電位時限及其誘發(fā)的早期后除極(EAD)，縮短了有效不應(yīng)期，是臨床上搶救Tdp最有效的方法之一[15]。

本研究采用靜注硫酸鎂增加細胞膜和心電的穩(wěn)定性抑制多形室性心動過速，選擇采用臨時心臟起搏來提高心室率，減少心室不應(yīng)期離散度，使心室復(fù)極化不均一性減小，進而有效抑制TdP的發(fā)作，臨時心臟起搏可成功抑制心動過緩，快速起搏可縮短QT間期，抑制EAD產(chǎn)生，硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏具有協(xié)同搶救作用。研究結(jié)果顯示，使用硫酸鎂并行緊急床邊心臟起搏的A組病人治療有效率為93.55%，明顯高于應(yīng)用硫酸鎂等常規(guī)藥物治療的B組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本院為二級醫(yī)院，在病人的選擇與救治上與三級醫(yī)院存在著差異，尤其是危急重癥病人往往最先就近就診于二級醫(yī)院，大多數(shù)二級醫(yī)院因為技術(shù)條件、業(yè)務(wù)水平以及醫(yī)院的硬件設(shè)施等多種因素的限制而未能開展臨時起搏器植入技術(shù)。本院開展硫酸鎂聯(lián)合床邊緊急心臟起搏技術(shù)在臨床急救中具有非常重要的價值，能搶救更多心律失常病人，大大提高了惡性心律失常的救治率，挽救更多病人生命，作為重要的急救技術(shù)更值得推廣。

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(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-05-28)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.041

文章編號：1672-1349(2016)07-0788-02

基金項目：廣東省梅州市科技計劃項目課題基金(No.2014B163)