急性心肌梗死合并2型糖尿病病人不同血糖控制水平對氯吡格雷和替格瑞洛血小板反應(yīng)性的影響

張昊洲，王敬萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

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急性心肌梗死合并2型糖尿病病人不同血糖控制水平對氯吡格雷和替格瑞洛血小板反應(yīng)性的影響

張昊洲1，王敬萍2

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院

摘要：目的明確血糖控制水平對急性心肌梗死(AMI)合并2型糖尿病(T2DM)病人氯吡格雷和替格瑞洛血小板反應(yīng)性的影響。方法選取2014年12月—2015年11月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室住院行冠脈介入治療的AMI合并T2DM病人160例，隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組各80例，再根據(jù)入院時糖化血紅蛋白水平分別分為血糖控制良好組和血糖控制不良組。治療第7天行血栓彈力圖檢測腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)。結(jié)果①氯吡格雷組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)的IPA高于血糖控制不良亞組[(68.6±23.3)% vs(50.1±23.8)%，P=0.015]，血糖控制良好亞組中氯吡格雷反應(yīng)低下者均少于血糖控制不良亞組(11例，15例，P=0.016)；②替格瑞洛組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)的IPA高于血糖控制不良亞組[(73.9±23.6)% vs(63.4±20.5)%，P=0.009]，血糖控制良好亞組中替格瑞洛反應(yīng)低下者少于血糖控制不良亞組(3例，9例，P=0.039)。③氯吡格雷組血糖控制不良亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于替格瑞洛組血糖控制不良亞組[(50.1±23.8)% vs(63.4±20.5)%，P=0.037]；氯吡格雷組血糖控制良好亞組和血糖控制不良亞組藥物低反應(yīng)者均多于替格瑞洛組(11例 vs 3例，P=0.044； 15例 vs 9例，P=0.032)。結(jié)論AMI合并T2DM病人血糖控制水平影響氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板反應(yīng)性；替格瑞洛治療IPA高于氯吡格雷。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；2型糖尿病；血小板抑制率；氯吡格雷；替格瑞洛；血糖控制

急性心肌梗死(AMI)是心肌細(xì)胞不可逆的缺血性壞死，2型糖尿病(T2DM)病人中急性心肌梗死發(fā)病率明顯高于非T2DM病人，血小板活性增高是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因之一[1]。阿司匹林聯(lián)合一種血小板P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板藥物治療，為急性心肌梗死治療的基石，較單用阿司匹林獲益更大；氯吡格雷是目前使用最廣泛的噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，但氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性卻存在較大的個體差異，且存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象[2]，臨床研究表明糖尿病病人氯吡格雷低反應(yīng)性發(fā)生率高于非糖尿病病人，血糖控制不良可能與此相關(guān)[3]。替格瑞洛作為一種新型的P2Y12受體拮抗劑，是非前體藥，可直接作用于P2Y12受體，作用更強(qiáng)、起效更快，越來越引起大家的重視[4]，但是替格瑞洛在T2DM病人不同血糖控制水平下抗血小板作用是否存在差異卻不明確。本研究旨在探討不同血糖控制水平在AMI合并T2DM病人氯吡格雷和替格瑞洛反應(yīng)性的影響。

1資料與方法

1.1研究對象入選2014年12月— 2015年11月山西省心血管病醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室住院行PCI治療的AMI合并T2DM病人160例，隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組各80例。記錄年齡、性別、高血壓病、吸煙史、飲酒史及肝腎功能、血脂等血生化指標(biāo)。根據(jù)入院時糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，氯吡格雷和替格瑞洛兩組病人再分別分為血糖控制良好亞組(HbA1c<7.0%)和血糖控制不良亞組(HbA1c≥7.0%)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，①缺血性胸痛≥30 min；②ST段抬高型AMI：心電圖2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，和/或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯。非ST段抬高AMI心電圖有ST段壓低和(或)T波倒置；③典型的血清肌酸激酶濃度動態(tài)變化，肌酸激酶峰值達(dá)正常值上限的2倍以上，和/或肌鈣蛋白升高。

T2DM診斷采用2007年《中國2型糖尿病防治指南》：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或OGTT實(shí)驗(yàn)中2 hPG水平≥11.1 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：兩周內(nèi)服用過抗血小板藥物、血小板計(jì)數(shù)異常(<100×109/L 或>300×109/L)、嚴(yán)重的肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腫瘤等。

1.2研究方法

1.2.1治療方法入選后所有病人給予阿司匹林300 mg負(fù)荷量口服后，改為100 mg，1次/日口服，并根據(jù)病情給予他汀、β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療。氯吡格雷組給予口服600 mg負(fù)荷量氯吡格雷后，改為75 mg，1次/日口服；替格瑞洛組給予口服180 mg負(fù)荷量替格瑞洛后，改為90 mg，2次/日口服。

1.2.2檢測項(xiàng)目病人入院后進(jìn)行血壓、肝功能、腎功能、血脂檢測，并記錄吸煙、飲酒史。

1.2.3血栓彈力圖測定病人入院時即抽取枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2 mL進(jìn)行凝血測定，于治療后第7 天抽取枸櫞酸鈉抗凝和肝素抗凝的靜脈血各2 mL，使用樂普公司生產(chǎn)的西芬斯血栓彈力圖分析儀測定ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)；IPA越高表示抗血小板作用越強(qiáng)，IPA≥50%表示對抗血小板反應(yīng)敏感，IPA<50%表示對抗血小板反應(yīng)低下。

2結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較(見表1)兩組在各危險因素間均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組臨床資料比較

2.2氯吡格雷組病人血糖控制水平對ADP誘導(dǎo)IPA結(jié)果血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IAP高于血糖控制不良亞組[(68.6±23.3)% vs(50.1±23.8)%，P=0.015]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血糖控制良好亞組氯吡格雷反應(yīng)低下(IPA<50%)病人11例，血糖控制不良亞組15例(P=0.016)。

2.3替格瑞洛組不同血糖控制水平對ADP誘導(dǎo)IPA比較結(jié)果血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IPA高于血糖控制不良亞組[(73.9±23.6)% vs (63.4±20.5)%，P=0.009]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血糖控制良好亞組替格瑞洛反應(yīng)低下(IPA<50%)病人3例，血糖控制不良亞組9例(P=0.039)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4氯吡格雷和替格瑞洛兩組間ADP誘導(dǎo)IPA比較氯吡格雷組血糖控制良好亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于替格瑞洛組血糖控制良好亞組 [(68.6±23.3)% vs (73.9±23.6)%，P=0.724]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而氯吡格雷血糖控制不良亞組ADP誘導(dǎo)IPA低于服用替格瑞洛血糖控制不良亞組[(50.1±23.8)% vs (63.4±20.5)%，P=0.037]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氯吡格雷組血糖控制良好亞組和不良亞組抗血小板反應(yīng)低下人群均高于替格瑞洛組[(11例vs 3例，P=0.044)、(15例 vs 9例，P=0.032)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛繼發(fā)血栓形成是急性心肌梗死發(fā)生的重要原因，血小板激活在其中發(fā)揮重要作用，因此抗血小板治療為急性心肌梗死治療的基礎(chǔ)[5]。目前，以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為代表的雙聯(lián)抗血小板藥物能明顯改善AMI病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量[6]， 但并不是每個病人都能從中獲益，臨床資料表明約20%的病人，在上述雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上仍會發(fā)生主要心血管不良事件，氯吡格雷抵抗的存在是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因之一[7]。既往文獻(xiàn)報告氯吡格雷抵抗的發(fā)生率最高可達(dá)31%，其發(fā)生涉及臨床、藥理、遺傳等多方面的因素[8]，近年來有研究表明糖尿病病人血糖控制水平同氯吡格雷抵抗相關(guān)。本研究對160例AMI合并T2DM病人的研究表明，血糖控制良好組病人氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性高于血糖控制不良組。

由于氯吡格雷抵抗的存在，特別是在糖尿病人群中氯吡格雷抵抗的發(fā)生率明顯升高，一種新的強(qiáng)效藥物對其進(jìn)行替代是有必要的。替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，PLATO研究表明替格瑞洛相較于氯吡格雷能改善急性冠脈綜合征(ACS)病人預(yù)后，在糖尿病亞組分析中，替格瑞洛表現(xiàn)出較高的抗血小板抑制率，相較于氯吡格雷能明顯降低ACS病人的主要終點(diǎn)、全因死亡及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率[9]。在本研究中，替格瑞洛亦表現(xiàn)出較高的抗血小板抑制率，雖然替格瑞洛也受到糖尿病病人血糖控制水平的影響，但替格瑞洛組血糖控制不良人群ADP誘導(dǎo)的IPA高于氯吡格雷組，且抗血小板低反應(yīng)性人群所占比例更少。

本研究表明，AMI合并T2DM病人血糖控制水平影響氯吡格雷和替格瑞洛反應(yīng)性，積極控制血糖有助于提高抗血小板藥物反應(yīng)性；同時，替格瑞洛相較于氯吡格雷抗血小板作用更強(qiáng)，對于氯吡格雷抵抗的人群可優(yōu)先選擇使用替格瑞洛。

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(本文編輯王雅潔)

辭書著錄格式

[標(biāo)引項(xiàng)順序號]編者.辭書名[文獻(xiàn)類型標(biāo)志].版本項(xiàng).出版地：出版者，出版年：頁次.

如：[1]辭海編輯委員會.辭海[M].1979年版[縮印本].上海：上海辭書出版社，1989：1790.

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(收稿日期：2016-02-16)

中圖分類號：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.030

文章編號：1672-1349(2016)07-0762-03

通訊作者：王敬萍，E-mail：whw919@sina.com