教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能培訓(xùn)與考核中的應(yīng)用

鄭海智　孟晶瑩　趙拴枝　王秀艷　曹秀風(fēng)

摘 要：引入帶教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），進(jìn)行情景化教學(xué)模式改革，論證教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher standardized patient TSP）的教學(xué)優(yōu)勢(shì)。選擇進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生，分別采取TSP、非SP教學(xué)法進(jìn)行診斷學(xué)技能培訓(xùn)，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行量化考核。培訓(xùn)前期兩組學(xué)生基本情況一致差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組的病例問(wèn)診、體格檢查、病例分析、溝通能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。P﹤0.01；實(shí)驗(yàn)組引入TSP進(jìn)行教學(xué)，有助于理論知識(shí)向?qū)嵺`技能過(guò)渡，提高臨床基本技能。在實(shí)踐教學(xué)模式中TSP發(fā)揮著被檢查者、評(píng)估者和教師三種作用，實(shí)踐證明該教學(xué)模式具有可操作性，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐技能操作能力均有實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：教師標(biāo)準(zhǔn)化病人；教學(xué)模式；培訓(xùn)；考核

【中圖分類號(hào)】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1216（2016）04C-0075-03

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人（Simulate Patients）指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過(guò)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，能夠扮演特定疾病的模擬患者，輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)，充當(dāng)被檢查者、評(píng)估者和教師三種功能，自Barrowsvl于20世紀(jì)60 年代初培養(yǎng)第一例SP以來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為臨床技能教學(xué)的手段被全球醫(yī)學(xué)院校認(rèn)可。

診斷學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)教育中占有重要的地位，臨床診斷學(xué)的主要內(nèi)容是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐操作能力。診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的橋梁課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論向臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能的過(guò)渡課程，也是知識(shí)學(xué)習(xí)向技能學(xué)習(xí)的過(guò)渡時(shí)段，更是鍛煉醫(yī)學(xué)基本功的重要階段，因此，診斷學(xué)是注重技能培養(yǎng)的學(xué)科。然而，當(dāng)前社會(huì)環(huán)境和責(zé)任要求醫(yī)院為病人提供最佳治療條件并保證病人的健康和安全。兩者在醫(yī)學(xué)教學(xué)中產(chǎn)生了倫理學(xué)沖突。成為教學(xué)過(guò)程中的一大障礙。為此2012年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生引入教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher standardized patient TSP），TSP是由SP拓展延伸出來(lái)的一種新的教學(xué)模式，該教學(xué)模式把具有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和從事臨床教學(xué)工作的帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人。通過(guò)對(duì)教學(xué)模式的改良，TSP應(yīng)用于臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)踐證明其優(yōu)勢(shì)和可操作性，值得教學(xué)中推廣和借鑒。

一、研究對(duì)象及方法

（一）研究對(duì)象及分組

抽取2009級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生240人，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各120人，兩組學(xué)生在培訓(xùn)前期接受培訓(xùn)項(xiàng)目、病歷書寫、教學(xué)安排、授課內(nèi)容一致，沒(méi)有可比性。

（二）TSP的選拔與招募

TSP的選拔對(duì)象是臨床專業(yè)帶教老師，遴選條件：（1）熱愛(ài)教學(xué)工作，有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)且自愿奉獻(xiàn)的教師；（2）具有一定的表演天賦，能夠模擬病人的各種體態(tài)特征、行為舉止、聲音、動(dòng)作與表情，具備隨機(jī)應(yīng)變的能力；（3）年齡不超過(guò)50歲，身體狀況良好，能夠勝任日常教學(xué)工作者；（4）具備良好的醫(yī)德、師德，溝通能力超常，善于講解、指導(dǎo)反饋意見者；（5）至少能夠擔(dān)任TSP教學(xué)工作3年；（6）各專業(yè)系統(tǒng)選拔2～3人，負(fù)責(zé)模擬本專業(yè)常見疾病及典型病例。該校的TSP涉及六個(gè)專業(yè)8名教師，均為臨床教學(xué)骨干，扮演22個(gè)典型病例，每人負(fù)責(zé)扮演一個(gè)本專業(yè)的常見病、多發(fā)病病例。

（三）TSP的專業(yè)培訓(xùn)

對(duì)被遴選的教師統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)教師的專業(yè)、年齡、性別、健康狀況劃定具體病種的TSP，原則上與專業(yè)靠近，扮演2～3個(gè)典型病例；根據(jù)自行編制的“劇本”進(jìn)行模仿、演練，熟悉掌握培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)過(guò)程中請(qǐng)專業(yè)人員給予指導(dǎo)，講授表演技巧，培訓(xùn)分三部分。

編寫典型病例：由教研室挑選各專業(yè)臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的資深教授組成教案編寫小組，商討、選取并組織編寫各專業(yè)典型病例。共編病例22個(gè)，涵蓋各系統(tǒng)的典型病例，匯總為《臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)指南》一書。所選病例能充分體現(xiàn)問(wèn)診技巧和體格檢查具備的陽(yáng)性體征。

病例表現(xiàn)形式：病例以學(xué)生與TSP的問(wèn)診為主，輔以查體。通過(guò)TSP的動(dòng)作、表情、聲音、表演模擬“真實(shí)的”病人。TSP的語(yǔ)言要體現(xiàn)病人的文化水準(zhǔn)，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。學(xué)生的問(wèn)診要求有一定的靈活性，意在訓(xùn)練TSP的應(yīng)變能力。對(duì)于已經(jīng)修訂好的“劇本”，在內(nèi)容、形式以及疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸上不可隨意改動(dòng)，這對(duì)疾病的診斷治療有重要意義。

制定評(píng)分表：根據(jù)疾病的問(wèn)診內(nèi)容、體格檢查以及圍繞相關(guān)疾病的問(wèn)題三方面制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每一部分內(nèi)容均有具體的細(xì)化評(píng)分項(xiàng)目，每個(gè)“劇本”都附有與之匹配的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病例不同，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)各有所側(cè)重。每個(gè)病例總分均等，統(tǒng)一制成表格。

（四）TSP的教學(xué)應(yīng)用與考核

實(shí)驗(yàn)組：每位學(xué)生要運(yùn)用TSP進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查至少一次。TSP模擬設(shè)定好的病種，在提供病史的同時(shí)還參與指導(dǎo)、評(píng)價(jià)。并根據(jù)教學(xué)大綱查漏補(bǔ)缺，規(guī)范手法強(qiáng)化技巧。對(duì)照組：除沒(méi)有TSP教學(xué)模塊外，其他教學(xué)方式完全一樣。

見習(xí)課技能培訓(xùn)根據(jù)教學(xué)進(jìn)度表兩組學(xué)生一起完成理論課學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行診斷學(xué)的見習(xí)課問(wèn)診、查體等教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生由TSP進(jìn)行見習(xí)課學(xué)習(xí)；對(duì)照組由非TSP教師進(jìn)行教學(xué)，授課內(nèi)容一致，以常見病、多發(fā)病為主，重點(diǎn)見習(xí)相關(guān)疾病的問(wèn)診和查體。

期末技能考核兩組學(xué)生均運(yùn)用TSP，占診斷學(xué)期末成績(jī)的20%（100分）?？己瞬±龁?wèn)診和相關(guān)查體兩部分內(nèi)容，每項(xiàng)用時(shí)10分鐘，各占10分的分值。問(wèn)診部分圍繞癥狀學(xué)展開，如頭痛、腹痛、出血等。涉及到病案中的查體技能涵蓋全身查體，要求根據(jù)抽查到的病例進(jìn)行針對(duì)性查體，強(qiáng)調(diào)專科檢查，如病例選定胰腺炎以腹部查體為主。TSP根據(jù)評(píng)分細(xì)則給予打分，錯(cuò)誤與不足之處給予指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)。

臨床專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)前進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）臨床技能考核，采取多站式考核形式，共設(shè)五個(gè)站點(diǎn)：病歷問(wèn)診、系統(tǒng)查體、病例分析、病歷書寫及醫(yī)患溝通。均有TSP參與考評(píng)，考核標(biāo)準(zhǔn)以《臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)指南》為指導(dǎo)。TSP教師仍是被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三個(gè)角色。

（五）資料分析

根據(jù)OSCE中運(yùn)用TSP考核模式，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行逐項(xiàng)考核，考核成績(jī)進(jìn)行量化比較，結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

二、結(jié)果分析

資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料用來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

（一）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組OSCE成績(jī)比較

由上表可知，除病歷書寫項(xiàng)目外，其余項(xiàng)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

隨機(jī)在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各抽取80人做教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果如下：

表2顯示，病史采集的方法、資料收集的詳細(xì)程度以及體格檢查中手法的規(guī)范與系統(tǒng)檢查的全面性實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。而在病例相關(guān)癥狀的掌握與重點(diǎn)評(píng)價(jià)兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、效果評(píng)價(jià)與存在的問(wèn)題

（一）TSP進(jìn)行培訓(xùn)與考核是將診斷學(xué)的理論與實(shí)踐有機(jī)整合的臨床思維過(guò)程

TSP是前后知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通的載體，具有其他教學(xué)模式不具備的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是實(shí)現(xiàn)“雙向遷移”的良好途徑。結(jié)合臨床前期使用SP的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與2012年改良后使用TSP進(jìn)行培訓(xùn)、考核的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下優(yōu)點(diǎn)：

運(yùn)用TSP進(jìn)行培訓(xùn)考核能克服臨床上諸多主客觀因素影響，改善考核內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化程度。TSP按照病例設(shè)定的“劇本”演戲，癥狀、體征、病程與轉(zhuǎn)歸均已設(shè)定，能有效模擬疾病的主要癥狀。不會(huì)受個(gè)人情緒或疾病狀況等各種因素的影響，臨床表現(xiàn)以常見的、典型的癥狀為模板。標(biāo)準(zhǔn)化的病人，標(biāo)準(zhǔn)化的流程，能客觀地反映教學(xué)效果，避免其他因素的干擾。

1.可操作性強(qiáng)。使用TSP進(jìn)行考核可操作性強(qiáng)，組織培訓(xùn)、考核方便快捷，考試流程固定、時(shí)間隨意，可以隨時(shí)組織培訓(xùn)。不受病源、病種以及醫(yī)療工作的影響。考核過(guò)程中TSP的配合程度遠(yuǎn)高于臨床患者，能有效地檢驗(yàn)學(xué)生的查體技能，是臨床病例考核的有效補(bǔ)充。

2.評(píng)判客觀性。在應(yīng)用TSP進(jìn)行考核的過(guò)程中，還參與一位考官，這樣無(wú)形中出現(xiàn)兩位評(píng)判者，將TSP作為評(píng)估者更能體現(xiàn)考核客觀性。通過(guò)學(xué)生的問(wèn)診過(guò)程，感受學(xué)生的表達(dá)能力、溝通技巧、人文關(guān)懷、儀表禮儀及臨床思維能力，進(jìn)行多角度全方位客觀地評(píng)判，更能體現(xiàn)考核的公平公正。

3.安全性。隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，特別是新醫(yī)改之后，患者的維權(quán)意識(shí)逐漸增加，法律意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛矛盾日益凸顯，很多患者不愿意配合學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)。有TSP進(jìn)行培訓(xùn)考核不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成威脅，更不會(huì)有侵權(quán)行為發(fā)生，安全性毋庸置疑。

（二）存在的問(wèn)題

1.體征與疾病表現(xiàn)不符。這是應(yīng)用SP的先天缺陷。臨床患者的癥狀與體征是一致的，查體體征與問(wèn)診內(nèi)容相互吻合。TSP考核的病例不可能具備完整的臨床體征，在進(jìn)行全面體格檢查時(shí)找不出陽(yáng)性體征，這是SP具備的不足。

2.對(duì)TSP的耐力體力需求高。由于TSP培訓(xùn)要求較高，人員有限，進(jìn)行教學(xué)考核人數(shù)多、學(xué)時(shí)長(zhǎng)、考核頻繁TSP需要較強(qiáng)體力耐力。長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷的勞動(dòng)TSP體力下降，出現(xiàn)疲憊困乏、精神狀態(tài)不佳影響考核效率。

3.TSP的表達(dá)能力強(qiáng)。學(xué)生問(wèn)診過(guò)程面對(duì)的是口頭表達(dá)能力強(qiáng)且具有典型病史的TSP，教學(xué)過(guò)程規(guī)范化的同時(shí)，教學(xué)過(guò)程程序化，使學(xué)生形成單一的流程式的習(xí)慣思維。真正面對(duì)患者時(shí)，患者的表達(dá)能力和病情千變?nèi)f化，出現(xiàn)手足無(wú)措的局面。

4.TSP給學(xué)生的壓力較大。學(xué)生在問(wèn)診、查體考核過(guò)程中壓力較大，面對(duì)的是給自己授課的老師，在老師身上實(shí)際操作學(xué)生有一定的心理壓力?？陬^表達(dá)能力受限，查體操作過(guò)于拘謹(jǐn)，面對(duì)患者可能會(huì)表現(xiàn)自如。

四、建議與對(duì)策

SP不但在臨床見習(xí)教學(xué)和培訓(xùn)中功不可沒(méi)，在技能考核中也發(fā)揮著重要作用。運(yùn)用SP教學(xué)模式的價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定。經(jīng)過(guò)改良后的TSP考核是具備多種優(yōu)勢(shì)的考試形式：作為SP的衍生產(chǎn)品有很大的發(fā)展空間；作為教學(xué)模式具有可操作性；對(duì)于臨床教學(xué)資源匱乏的醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新改革具有可替代性；對(duì)于教學(xué)質(zhì)量的提高亦是一條顯效途徑；它客觀、公正、全面評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合臨床思維能力。但其本身仍有一定的局限性，臨床上各種復(fù)雜危急重癥患者無(wú)法模擬，雖然在教學(xué)中值得推廣，但還是不能取代臨床實(shí)習(xí)。只有把TSP與臨床病例緊密結(jié)合起來(lái)，才能使教學(xué)更貼近臨床需要，為學(xué)生進(jìn)入臨床服務(wù)。

基金項(xiàng)目：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革研究項(xiàng)目“運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)和考核模式的構(gòu)建與研究”，編號(hào)為NYJGB1201409。

通訊作者：孟晶瑩，lyfmjy@163.com。

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