中度肝挫裂傷合并失血性休克兔早期凝血功能變化

吳若，彭羅根，趙會民(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

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中度肝挫裂傷合并失血性休克兔早期凝血功能變化

吳若，彭羅根，趙會民(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

摘要：目的觀察中度肝挫裂傷失血性休克兔的早期凝血功能變化。 方法 選取新西蘭兔20只，隨機(jī)分為實驗組和對照組各10只，實驗組用開腹直接肝臟重?fù)舴ú⒖刂菩灶i動脈放血法建立中度肝挫裂傷失血性休克模型，對照組僅實施開腹手術(shù)。通過血栓彈力圖分別檢測創(chuàng)傷前(t0)、創(chuàng)傷后1 h(t1)及創(chuàng)傷后4 h(t2)的凝血功能變化。結(jié)果實驗組反應(yīng)時間(R)在t1時點相對于對照組出現(xiàn)延長(t=2.8,P<0.05)，血凝塊形成時間和最大振幅在各個時間點變化與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 中度肝挫裂傷失血性休克兔傷后1 h出現(xiàn)一過性凝血延遲，隨后自行恢復(fù)，凝血功能變化不明顯。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性休克;肝損傷;凝血功能;血栓彈力圖;動物模型

臨床復(fù)合傷、多發(fā)傷的病死率較高，早期凝血功能障礙可能是其重要原因之一[1～4]。以肝臟損傷出血為主的多發(fā)傷臨床常見，為腹部損傷的主要死因，病死率為10%～20%[5,6]。對于創(chuàng)傷后出現(xiàn)凝血功能障礙的機(jī)制至今還不完全清楚。2014年6～9月，我們建立中等程度肝臟鈍性損傷失血性休克模型，以血栓彈力圖(TEG)分析創(chuàng)傷前、創(chuàng)傷后1、4 h的凝血功能變化。

1材料與方法

1.1材料健康成年新西蘭兔20只，體質(zhì)量(2.43±0.11)kg，雌雄不限，由廣西醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心提供(許可證號SCXK桂2009-0002)。烏拉坦(上?；瘜W(xué)試劑采購供應(yīng)五聯(lián)化廠)，TEG檢測Kaolin激活杯(美國Haemoscope公司)，TEG檢測Kaolin激活杯配套氯化鈣(美國Haemoscope公司)，BL-420F型生物機(jī)能實驗系統(tǒng)(成都泰盟)，3010全自動血細(xì)胞分析儀(優(yōu)利特公司，3010型)，全自動生化儀(日本日立公司，6200型)，血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司，5000型)，借鑒第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心研制的BIM型系列生物撞擊機(jī)制成自制的小型生物撞擊器[7]。

1.2動物分組及肝挫裂傷失血性休克模型制備方法按隨機(jī)數(shù)字表法將20只兔分為實驗組與對照組，每組10只，術(shù)前禁食12 h，自由飲水。實驗組參照多發(fā)傷動物模型[8,9]造模,具體方法：20%烏拉坦(5 mL/kg)靜脈麻醉，常規(guī)備皮消毒。取頸前旁正中切口，分離左側(cè)頸動脈置入動脈插管，外接三通管，適量枸櫞酸納抗凝，一端接生物機(jī)能實驗系統(tǒng)，自動采集記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP);另一端用于放血和采血。沿肋緣下一橫指行L型切口，暴露肝臟，將自制的小型生物撞擊器置于肝臟正上方，鋼球(100 g，直徑14.5 mm)自撞擊管25 cm高處自由下落撞擊肝臟，造成肝臟Ⅱ級創(chuàng)傷，撞擊成功后逐層關(guān)閉腹腔。同時，通過頸動脈三通管放血，15 min內(nèi)將MAP降至45～55 mmHg，放血速率2 mL/(kg·min)，本組失血量為(41±4.6)mL。對照組僅行假手術(shù)(同樣經(jīng)歷頸動脈置管及開腹手術(shù)，但無肝臟損傷無放血)。實驗結(jié)束后處死尸檢，根據(jù)肝臟損傷AAST-OIS分級[10]、ALT及AST水平判斷模型是否建立成功,不符合創(chuàng)傷模型者予以剔除。結(jié)果實驗4 h后，兩組動物均存活。實驗組尸檢病理證實肝損傷程度為Ⅱ級創(chuàng)傷，造模成功。

1.3觀察指標(biāo)于創(chuàng)傷前(t0)、創(chuàng)傷后1 h(t1)及創(chuàng)傷后4 h(t2)采集動脈血樣本，分別進(jìn)行血常規(guī)、肝臟生化及TEG檢測。術(shù)中實時監(jiān)控并記錄呼吸、直腸溫度、MAP、心率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1兩組不同時點MAP、血紅蛋白(Hb)、ALT、AST比較見表1。

表 1　　　　兩組t1及t2時間點MAP、Hb、ALT、AST

注：與對照組同時點比較，#P<0.05。

2.2兩組不同時點凝血功能指標(biāo)比較兩組PLT、血凝塊形成時間(K)和最大振幅(MA)在同一時間點比較，P>0.05。在t1時間點，實驗組反應(yīng)時間(R)比對照組顯著延長(P<0.05)。見表2。

表2　兩組不同時點凝血功能指標(biāo)變化比較±s)

注：與對照組同時點比較，#P<0.05；與同組t0比較，*P<0.05。

3討論

創(chuàng)傷性凝血功能障礙已引起國內(nèi)外臨床專家和學(xué)者廣泛關(guān)注，但由于臨床創(chuàng)傷多種多樣、休克程度不一、補(bǔ)液、輸血、促凝藥物等治療干預(yù)[11]，創(chuàng)傷性休克早期凝血障礙的確切發(fā)生率、具體機(jī)制、影響因素尚不十分清楚[12]。本研究采用開腹直視下的肝臟損傷，更好地保持了肝損傷程度一致性，血轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST及尸檢病理均證實肝損傷程度為中度。本組創(chuàng)傷性休克模型平均失血量為41 mL，為兔全血容量的23%～27%，與成人中度休克失血量相當(dāng)。另外，本研究未進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、促凝藥物等治療措施，能較好反映中度肝挫裂傷并失血性休克的凝血功能變化。本研究結(jié)果表明，中度肝挫裂傷失血性休克傷后1 h出現(xiàn)一過性凝血延遲，隨后自行恢復(fù)，對凝血功能影響不明顯。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然血小板在創(chuàng)傷后1、4 h相對于創(chuàng)傷前均出現(xiàn)降低，但只有R在創(chuàng)傷1 h后相對于對照組出現(xiàn)延長，而K和MA變化不大。可能原因：①K和MA主要受纖維蛋白原和血小板影響，雖然存在大量失血情況，但由于血液濃縮，纖維蛋白原和血小板變化對凝血功能影響不大。②在組織低灌注時，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時還激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)，進(jìn)而反映為R延長[13]。而隨著失血的停止及自身代償機(jī)制的作用，組織灌注情況改善，凝血功能得以恢復(fù)，反映為創(chuàng)傷4 h后R與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。③創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)凝血障礙的機(jī)制與臟器損傷和休克本身均有關(guān)系。本研究中動物模型為中度休克，4 h內(nèi)有一定程度的代償，可能是凝血延遲自行恢復(fù)的內(nèi)在原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，中度肝挫裂傷并出血性休克兔早期未見嚴(yán)重凝血障礙，提示臨床應(yīng)優(yōu)先實施止血手術(shù)阻止休克進(jìn)展，不支持過早使用促凝藥物。

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(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類號：R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)13-0025-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.009

通信作者：趙會民(E-mail:hmzhao2006@163.com)

基金項目：廣西急診與醫(yī)學(xué)救援人才小高地開放課題(GXJZ201403)。