積分制，讓醫(yī)保醫(yī)師“安全行駛”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

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積分制，讓醫(yī)保醫(yī)師“安全行駛”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

“余××醫(yī)師，現(xiàn)已查實，你在為參保人員服務過程中，將自己的服務編碼轉借給未簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務的人員開具醫(yī)保處方，根據(jù)有關醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對你作出扣除2015年度積分2分的處理。你對上述處理決定有異議的，可在接到本通知書后10個工作日內(nèi)通過所在醫(yī)院向寧波市江北區(qū)社會醫(yī)療保險管理所提出書面異議?！?/p>

“李×醫(yī)師，現(xiàn)已查實，你在為參保人員服務過程中，于2015年1月期間將11位參保人的部分鑲牙費用串換成‘阻生齒拔除術和神經(jīng)阻滯麻醉’上傳醫(yī)保結算，造成醫(yī)保基金損失。根據(jù)有關醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對你作出扣除2015年度積分6分的處理?！?/p>

“丁××醫(yī)師，現(xiàn)已查實，你在為參保人員服務過程中，未按規(guī)定核驗就診人員身份，導致冒名門診就醫(yī)。根據(jù)有關醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定，對你作出扣除2015年度積分2分的處理?！?/p>

這是2015年浙江省寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理中心和各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構對該市違規(guī)醫(yī)師下達的幾份處理通知書。處理結果同步公布在寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險管理中心的兩定機構管理內(nèi)部網(wǎng)站上，讓定點醫(yī)療機構瀏覽知曉，其威懾力和緊迫感讓醫(yī)師們覺得這是“懸在頭頂?shù)倪_摩克利斯之劍”。

拉起違規(guī)紅線

“違規(guī)扣分”，這種類似于機動車駕駛員交通違章扣分的管理辦法，正被寧波市醫(yī)保中心應用于針對醫(yī)師的管理實踐中?！跋裆鲜鎏岬降亩∧衬呈潜眮鰠^(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師,在診治過程中未按規(guī)定核驗就診人員醫(yī)?？?，導致參保人朱某父親使用其醫(yī)?？ㄩT診就醫(yī)，造成醫(yī)?；饟p失。而我們的扣分依據(jù)，則是《浙江省基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)師管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實施細則》中的相關規(guī)定?！睂幉ㄊ谐擎?zhèn)醫(yī)療保險管理中心副主任張超向記者解釋。

管住執(zhí)業(yè)醫(yī)師手中的一支筆，可以從源頭上控制醫(yī)療費用不合理上漲。因此，“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”是新醫(yī)改提出的要求。為此，浙江省人社廳和浙江省衛(wèi)計委在2014年聯(lián)合出臺辦法，要求定點醫(yī)療機構具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，取得醫(yī)療保險服務編碼。醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為實行積分考核管理，累計扣分達到一定分值的，可中止或解除《醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議》。

“其實早在2009年，我們就已經(jīng)對定點醫(yī)療機構醫(yī)師進行備案登記，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，也會視情節(jié)對其進行警告、暫停處方權等處罰。這可以說是醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的雛形?！睂幉ㄊ谐擎?zhèn)醫(yī)療保險管理中心醫(yī)療管理科科長周葦告訴記者。

而浙江省出臺的醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理細則不僅涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應的扣分分值，每個自然年度初始分值為12分，扣分在自然年度內(nèi)累加計算，每年度末扣分清零。

其中，每次計扣12分的違規(guī)行為包括：通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)?；鸬模粸閰⒈Ｈ藛T提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬模槐慌e報查實存在以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的等。每次計扣6分的違規(guī)行為包括：不核實患者身份，導致冒名住院造成醫(yī)?；饟p失的；為參保人員串換醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目的；夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)?；疠^大損失的；為參保人員提供醫(yī)療服務過程中，出現(xiàn)醫(yī)療責任事故造成參保人嚴重傷害等等。

而將服務編碼轉借給被中止、解除或未簽訂服務協(xié)議的醫(yī)師開具醫(yī)保處方的，冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務編碼開具醫(yī)保處方的，醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的，故意分解檢查、治療、處方和收費等造成醫(yī)?；饟p失的，過度醫(yī)療造成醫(yī)?；饟p失的，每次計扣2分。未按規(guī)定核驗就診人員身份導致冒名門診就醫(yī)的，不按規(guī)定查看既往就診記錄、記載門診病歷導致重復配藥、重復檢查的，違反醫(yī)療保險藥品配藥量、限制使用條件規(guī)定或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的，拒絕為參保病人開具外配處方的等等，每次計扣1分。

“自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機動車駕駛員持證上路一樣，違規(guī)便有可能被扣分甚至被吊銷'駕照'。一開始，作為醫(yī)療機構，我們是有很多顧慮的?！睂幉ㄊ薪瓥|區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長林偉良毫不諱言。

鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任王啟波則表示，其實醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)療規(guī)范是相輔相成的，有了醫(yī)師協(xié)議管理辦法，醫(yī)院等于從此多了一條管理醫(yī)師的手段。以前醫(yī)院礙于一些專家的精湛醫(yī)術及聲望，即使出現(xiàn)違規(guī)行為，也只能將處罰決定下達到科室，不會波及其本人。而有了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理后，這個難題便迎刃而解。

對此，林偉良頗為贊同，社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)已將扣分辦法與醫(yī)師考評結合在一起，被扣分的醫(yī)師將直接影響自己的晉級、職稱評定和年度考核。

寧波醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作因此開局良好并順利推進。2014年7月，鄞州區(qū)第二醫(yī)院、鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院和江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心三家醫(yī)院率先試點醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。同年11月，全市所有定點醫(yī)療機構全面啟動協(xié)議管理。截至目前，全市共有555家定點醫(yī)療機構的1.83萬名醫(yī)師納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。

扣分不是最終目的

協(xié)議簽訂之后，寧波所有醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師都感覺“上了弦”，協(xié)議管理規(guī)定中的扣分處理，讓他們意識到這并不是“走過場”，醫(yī)保經(jīng)辦機構是 “動真格”的。

根據(jù)協(xié)議管理規(guī)定，一個自然年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計扣分達到6分的，醫(yī)保經(jīng)辦機構會同定點醫(yī)療機構對相關醫(yī)師進行約談；累計扣分達到9-11分的，醫(yī)保經(jīng)辦機構可中止執(zhí)行《醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議》1-3個月；累計扣分達到12分的或連續(xù)三年違規(guī)扣分達到9分以上的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應與醫(yī)保醫(yī)師解除《醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議》；情節(jié)嚴重的，可注銷醫(yī)保醫(yī)師服務編碼。因違規(guī)被解除《醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議》的，醫(yī)保經(jīng)辦機構自解除協(xié)議之日起一年內(nèi)不再接受該醫(yī)師重新簽訂服務協(xié)議的申請。因違規(guī)被注銷醫(yī)保醫(yī)師服務編碼的，將被逐級上報至浙江省人社廳備案。本省醫(yī)保經(jīng)辦機構5年內(nèi)不得與其簽訂服務協(xié)議。

“很多醫(yī)師都開始明白，一旦醫(yī)療行為觸碰底線，不僅意味著扣錢，還會因扣分受到通報，讓同行評議，這對醫(yī)生這個比較在意自身社會形象的職業(yè)群體來說，頗有壓力?！睂幉ㄊ雄粗輩^(qū)第二醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師楊劍輝說。

“我們正是了解醫(yī)師們的工作狀態(tài)和心理需求，理解他們可能會在高強度工作下造成疏忽，因此目前我們著重針對一些惡意違規(guī)行為進行扣分處理?！敝苋斦f?！翱鄯植⒉皇轻t(yī)師服務協(xié)議管理的目的，也不是扣得越多越好，這僅是一種管理手段，醫(yī)保最終希望是醫(yī)師能樹立良好的自律意識，更好地規(guī)范自身行為?！?/p>

張超告訴記者，其實醫(yī)保中心對每一次扣分處理都極其慎重，一般都是通過稽查發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，經(jīng)過調查取證，掌握確實證據(jù)后才會下發(fā)處罰決定。目前全市已有28名醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被扣分，其中3名醫(yī)師扣分達6分被約談。事實清楚，處罰依據(jù)明確。但在實踐過程中，依然存在由于違規(guī)行為中規(guī)定的一些條款太過于籠統(tǒng)，而造成處罰認定難的情況。

譬如，“故意不核實患者身份，導致冒名住院造成醫(yī)?；饟p害的，每次計扣6分”，那究竟是一例扣6分還是一起扣6分，量化起來比較困難；“故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實，造成醫(yī)?；疠^大損失的”違規(guī)行為，就會遭遇取證難的問題；而“不因病施治，過度醫(yī)療造成醫(yī)保基金損失的”說法，更是會因為醫(yī)療問題復雜、專業(yè)性強，顯得模糊且很難界定。

張超還告訴記者，醫(yī)保要管理到每一個醫(yī)生，那自然是力不從心，因此醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理的一個重要關鍵，就是借助醫(yī)院醫(yī)保辦的力量做好政策培訓，而且這也能將醫(yī)生因不了解醫(yī)保政策而導致違規(guī)的可能性降到最低。這在寧波人社局和衛(wèi)生局于2014年7月關于轉發(fā)浙江省文件的通知中可見一斑，寧波的做法是，新錄用或被注銷服務編碼的醫(yī)師應參加所在定點醫(yī)療機構組織的醫(yī)保政策業(yè)務培訓，并需參加基本醫(yī)療保險相關法規(guī)、政策和業(yè)務考試，成績合格后方可簽訂服務協(xié)議或恢復服務編碼。

協(xié)議管理解讀、政策宣講、違規(guī)問題剖析，現(xiàn)在便變成了王啟波最重要的日常工作。她告訴記者，了解吃透醫(yī)保政策，并通過各種培訓將其滲透到醫(yī)師隊伍中，可以在很大程度上避免違規(guī)行為，這也是對醫(yī)師的一種保護。

借力陽光監(jiān)管平臺

記者將寧波查處的28起違規(guī)案例進行細數(shù)后發(fā)現(xiàn)，一些類似于重復開藥、超量開藥、超藥品說明書范圍用藥等常見的違規(guī)行為并不在其中。疑惑之下，周葦給出了答案：“這都是陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺的功勞，要讓協(xié)議積分管理運行良好，信息化手段必不可少?！?/p>

據(jù)了解，始建于2013年的寧波陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，其中有一個智能提醒系統(tǒng)，就是能運用診療用藥規(guī)范、就醫(yī)檔案、審核規(guī)則知識等基礎數(shù)據(jù)，按“綠色、黃色、紅色”三類自動給予醫(yī)生提示、警示、違規(guī)提醒，同時提供患者相關信息協(xié)助醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務行為，起到事前預防作用。

2015年12月8日，記者在鄞州第二醫(yī)院普內(nèi)科門診見到夏平達醫(yī)生時，他正在為63歲的退休人員潘小明開肝功能的檢查單。在其醫(yī)生工作站的右下角，彈出了一個包括當天就診信息、剩余用藥信息和醫(yī)保智能提示的小窗口，系統(tǒng)提醒夏醫(yī)生，該參保人員患有糖尿病。夏醫(yī)生告訴記者，潘小明是因為胃炎前來就診的，系統(tǒng)提示她患有糖尿病的病史后，醫(yī)生可以全面、及時掌握病人的健康情況和疾病信息，更好地對癥治療。

王啟波告訴記者，陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺為醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院搭建起了良好的互動平臺，智能提醒功能開通后，醫(yī)生們反響良好，表示其不僅沒有干擾診療，還能幫助自己把關，提供相關知識信息，延伸服務。另外，鄞州區(qū)第二醫(yī)院是腎移植病人的隨訪定點醫(yī)院，一個病人每個月的抗排異藥物都近萬元，因此對于一些參保人員多開藥等要求，系統(tǒng)彈出的“硬門檻”也能幫助醫(yī)生做好解釋工作，節(jié)省了不少口舌。

據(jù)了解，智能提醒項目目前主要包括門診常見病診療用藥規(guī)范、疾病健康特征信息、頻繁就醫(yī)、近期就診記錄、剩余藥量、超量配藥、藥品限用等15類?！爸悄芴嵝逊詹粌H可以起到規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥的作用，而且避免了醫(yī)生不必要的扣分扣款，杜絕了參保人有騙保意向或是病人點藥的現(xiàn)象。”王啟波說。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年1—9月，監(jiān)管平臺已向437家醫(yī)院的1.49萬個醫(yī)生工作站發(fā)送提示信息1451.4萬條，經(jīng)提示后，醫(yī)生接受并調整處方54.9萬次，減少醫(yī)?；鹬С?741.1萬元。

而“人證不符、冒名就醫(yī)”的情況是目前寧波各大醫(yī)院反映的就診難題，也是被積分管理重點查處的違規(guī)行為。對此，鄞州第二醫(yī)院副院長胡超峰向記者大吐苦水：“全民醫(yī)保后，因為三項醫(yī)保制度待遇不均衡，造成很多參保人員冒名就醫(yī)的情況，集中出現(xiàn)在門診，門診醫(yī)生很忙，工作量很大，經(jīng)常會忽視人證核對，加上門診環(huán)節(jié)眾多，有很多檢驗、檢查窗口，無法做到每次都能進行核對。今年，醫(yī)院已經(jīng)有2例因為人證不符被扣分了?！绷謧チ家脖硎?，自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務機構是周邊老年人的簽約定點醫(yī)院，因此一些行動不便的老人經(jīng)常會讓子女來代開藥，是否屬于違規(guī)，很讓自己困惑。

張超表示，雖然醫(yī)保中心也對行動不便的慢性病人開通了代配證服務，但在實際操作中，醫(yī)生把握起來比較有難度。未來，陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺可以進一步針對該問題開發(fā)提醒功能，從而減輕醫(yī)療機構壓力，盡可能避免醫(yī)生的無意違規(guī)。