醫(yī)保個(gè)賬不能簡(jiǎn)單“一刀切”

■文／韓國(guó)春

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醫(yī)保個(gè)賬不能簡(jiǎn)單“一刀切”

■文／韓國(guó)春

個(gè)人賬戶(hù)改革勢(shì)在必行

1998年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），規(guī)定我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合”的模式，這一模式使社會(huì)共濟(jì)保障和自我保障有機(jī)結(jié)合。

建立個(gè)人賬戶(hù)的目的是明確職工的責(zé)任意識(shí)，約束不合理的醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)資金的自我積累。資金來(lái)源是由個(gè)人繳費(fèi)部分和集體繳費(fèi)一部分劃入。劃入比例按照職工不同的年齡分段記入。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革之初，江蘇省濱海縣政府出臺(tái)文件規(guī)定個(gè)人賬戶(hù)劃入比例，參保人員35周歲以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入；35周歲(含35周歲)以上，不足45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入；45周歲(含45周歲)以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的5%記入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金的6%按月劃入。2013年，為減輕大病、慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，濱海縣調(diào)整了劃入比例，每年在劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶(hù)基金中按照劃分基數(shù)的1%提取，充實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金，45周歲及其以下者，按本人繳費(fèi)工資的3%劃入；46周歲及其以上者，按本人繳費(fèi)工資的4%劃入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金的5%劃入。

從個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法來(lái)看，資金除個(gè)人繳費(fèi)的2%外,還從單位繳費(fèi)中劃入一部分，這在某種意義上對(duì)提高職工的參保繳費(fèi)積極性具有一定的促進(jìn)作用，而且個(gè)人賬戶(hù)為職工門(mén)診就醫(yī)和購(gòu)藥提供了方便。但是在運(yùn)行過(guò)程中，與個(gè)人賬戶(hù)制度設(shè)立初衷相悖的不良現(xiàn)象也浮出水面。

2010—2014年濱?？h醫(yī)保基金結(jié)余情況表 單位 ：萬(wàn)元

一是互助共濟(jì)性差，加大了統(tǒng)籌壓力。根據(jù)規(guī)定，個(gè)人賬戶(hù)資金只能用于個(gè)人醫(yī)療需求，如果個(gè)人無(wú)病不用，形成賬戶(hù)資金積累，但這種積累只屬于個(gè)人，不具有互濟(jì)功能。再?gòu)膫€(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源情況看，單位繳費(fèi)劃入部分也成為個(gè)人所有，這種“此消彼長(zhǎng)”的關(guān)系無(wú)疑削弱了統(tǒng)籌資金的積累，增加統(tǒng)籌支付壓力。

二是個(gè)人賬戶(hù)積累沉淀過(guò)多，造成大量資金閑置。根據(jù)人社部2014年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)，全國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)已累積達(dá)3913億元。就濱?？h而言，截至2014年底，全縣參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)9.8萬(wàn)人，個(gè)人賬戶(hù)資金積累達(dá)7600多萬(wàn)元。這筆基金基本閑置在那里，保值增值都比較困難。

三是盲目購(gòu)藥，造成浪費(fèi)。一些個(gè)人賬戶(hù)資金積累數(shù)額較大的職工，不經(jīng)醫(yī)生診斷，到藥店盲目購(gòu)藥，有的還用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)保健品、日用品等，而這些藥品或保健品并不一定對(duì)癥或身體需要，往往是前買(mǎi)后扔，造成浪費(fèi)。從這些現(xiàn)象來(lái)看，個(gè)人賬戶(hù)的救命錢(qián)正在逐漸被侵蝕，不合理的醫(yī)療行為不僅沒(méi)有得到遏制，反而有所助長(zhǎng)，與制度設(shè)計(jì)初衷嚴(yán)重相悖，改革勢(shì)在必行。

學(xué)界對(duì)個(gè)賬改革觀點(diǎn)不一

隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展和制度的不斷完善，專(zhuān)家學(xué)者針對(duì)個(gè)人賬戶(hù)出現(xiàn)的問(wèn)題，提出一些不同的看法。

第一種是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)所發(fā)揮的作用給予肯定，認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)能有效遏制過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)需求等，有存在的必要性。主要是從統(tǒng)賬結(jié)合模式、國(guó)民心理素質(zhì)等方面分析，認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)仍然起到了應(yīng)有的作用，應(yīng)予保留。

第二種則更多地關(guān)注個(gè)人賬戶(hù)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，提出賬戶(hù)總額沉淀太多、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重、管理不規(guī)范且成本高等，認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)作用不大，應(yīng)予以取消。目前，盡管個(gè)人賬戶(hù)資金積累在不斷增大，但由于無(wú)法在醫(yī)?！按蟊P(pán)子”里共濟(jì)使用，人均支付能力又不強(qiáng)，即使參保人員將其積累到退休，相對(duì)于不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來(lái)說(shuō)，仍然是杯水車(chē)薪，無(wú)法有效減輕參保人員因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。如濱海縣金紡公司職工劉某身體一直很好，個(gè)人賬戶(hù)資金積累3500多元，可最近突發(fā)腦溢血，搶救和手術(shù)費(fèi)用10多萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)積累的資金根本起不了多大的作用。因此，有學(xué)者認(rèn)為個(gè)人賬戶(hù)取消也沒(méi)有多大影響。

第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，既不能簡(jiǎn)單地取消，也不能保持不變，應(yīng)該加以改進(jìn)和加強(qiáng)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)改革不能“一刀切”地取消，應(yīng)針對(duì)我國(guó)的國(guó)情和職工個(gè)人素質(zhì)以及醫(yī)療需求，逐步推進(jìn)改革。

綜合上述三種觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)暴露出來(lái)的弊端要客觀地加以分析，實(shí)行漸進(jìn)式調(diào)整。

個(gè)賬改革實(shí)踐探索

控制和縮小個(gè)人賬戶(hù)規(guī)模。以濱?？h醫(yī)保為例，為減輕統(tǒng)籌基金的支付壓力，2013年對(duì)職工個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入調(diào)整為以個(gè)人繳費(fèi)的2%為主，并且將劃入比例統(tǒng)一下調(diào)1個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)劃入總額從原來(lái)的8700萬(wàn)元降為7300萬(wàn)元。這樣一來(lái)，全縣參保職工個(gè)人賬戶(hù)就減少1400萬(wàn)元左右，全部充實(shí)到統(tǒng)籌基金。雖然有些職工對(duì)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入減少提出意見(jiàn)，但同時(shí)將參保人員的門(mén)診慢性病、大病的報(bào)銷(xiāo)待遇進(jìn)行提高，同時(shí)將住院醫(yī)療費(fèi)用封頂線由20萬(wàn)元大幅提高到50萬(wàn)元，減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，他們都樂(lè)意接受。2016年，濱?？h還將進(jìn)一步提高住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，提高重大疾病保障水平，切實(shí)減輕參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

擴(kuò)大支付范圍。為充分發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)資金的作用，2014年鹽城市專(zhuān)門(mén)作出規(guī)定，對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的參保人員，允許其擴(kuò)大支付范圍。如醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金累計(jì)超過(guò)1000元的，可以為直系親屬代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以抵沖住院費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，包括住院掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等；超出2000元的部分，可以購(gòu)買(mǎi)特定類(lèi)型的住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；超出3000元的部分，可在定點(diǎn)健身運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)用于特定的健身消費(fèi)，可以支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的健康檢查費(fèi)用，還可支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目目錄支付范圍外的特定項(xiàng)目費(fèi)用，包括內(nèi)科病推拿、磁熱療法、口腔潔齒等，還可以購(gòu)買(mǎi)甘草、菊花、枸杞子、胖大海等有益健康的保健品，用于健康管理和疾病預(yù)防。實(shí)踐證明，擴(kuò)大支付范圍，不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升個(gè)人賬戶(hù)的結(jié)付功能，而且有助于促進(jìn)參保人員預(yù)防疾病，提高健康水平。

購(gòu)買(mǎi)住院商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。2013年鹽城市開(kāi)拓醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金新的用途，允許用個(gè)人賬戶(hù)資金購(gòu)買(mǎi)住院商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。凡是個(gè)人賬戶(hù)資金累計(jì)結(jié)余額超過(guò)2500元的，可自愿購(gòu)買(mǎi)住院醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。住院醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每份500元，保險(xiǎn)費(fèi)從醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中劃轉(zhuǎn)。保險(xiǎn)期限為3年，每人最多可購(gòu)買(mǎi)8份。劃轉(zhuǎn)后，個(gè)人賬戶(hù)余額不得低于2000元。購(gòu)買(mǎi)住院醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)有兩種類(lèi)型：一是返還本金。保險(xiǎn)期內(nèi)，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫(yī)療補(bǔ)助，一般疾病每天每份補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為25元；5種大病的每天每份補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為：惡性腫瘤50元，慢性腎功能不全（尿毒癥期）50元，重型再生障礙性貧血（I型和Ⅱ型）50元，重型精神病40元，腦梗和腦出血60元。二是不返還本金。保險(xiǎn)期內(nèi)，參保人因病住院治療的，給予每年最高90天的醫(yī)療補(bǔ)助，每天每份補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為100元；對(duì)于首次診斷為上述5種大病的，另加每份一次性補(bǔ)助5萬(wàn)元。

這一政策深受職工歡迎，目前，已在各縣（市、區(qū)）全面執(zhí)行，不僅盤(pán)活了醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金，而且規(guī)范了職工醫(yī)療行為。不少職工不再用醫(yī)?？つ抠?gòu)藥，將余額資金用來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，可謂“一石二鳥(niǎo)”。

建立家庭互濟(jì)機(jī)制。2009年，江蘇省鎮(zhèn)江市對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金使用進(jìn)行改革，參保人員可以用個(gè)人賬戶(hù)的資金為自己或家人繳納醫(yī)保費(fèi)、支付醫(yī)療費(fèi)用、抵沖個(gè)人支付、參加健康維護(hù)等。這一改革措施體現(xiàn)了個(gè)人賬戶(hù)的家庭互濟(jì)性，提高了使用效率。

加強(qiáng)管理與監(jiān)督。10多年來(lái)，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)在運(yùn)行中出現(xiàn)的資金濫用浪費(fèi)和超支等現(xiàn)象，與管理和監(jiān)督不到位有一定關(guān)系。因此，在實(shí)施醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革過(guò)程中，鹽城市切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，專(zhuān)門(mén)下發(fā)文件，進(jìn)一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的屬性、使用范圍，并對(duì)拓展使用項(xiàng)目作出了細(xì)則規(guī)定，減少資金濫用和浪費(fèi)，確保職工個(gè)人賬戶(hù)資金安全、合理、規(guī)范使用，提高使用效率，推進(jìn)醫(yī)保制度的健康運(yùn)行。

作者單位：江蘇省濱?？h醫(yī)保中心

征稿啟事

本刊近期擬推出“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包的設(shè)計(jì)和定價(jià)”專(zhuān)題，歡迎大家就“晚期腫瘤患者服務(wù)包如何設(shè)計(jì)、該服務(wù)包定價(jià)如何設(shè)定比較合理”等問(wèn)題踴躍來(lái)稿。

字?jǐn)?shù)要求：3600—4000字

截稿時(shí)間：2016年3月30日

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