精細(xì)化管理漸入佳境

■文／鄭少斐 李國(guó)濤

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精細(xì)化管理漸入佳境

■文／鄭少斐 李國(guó)濤

“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，也是加強(qiáng)對(duì)“兩定”管理的趨勢(shì)。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度可有效減少醫(yī)患各方違規(guī)行為的發(fā)生，督促醫(yī)師合理檢查、合理用藥、合理治療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師因病施治，不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)且不降低服務(wù)質(zhì)量,避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。筆者就目前醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理推行中存在的問(wèn)題，探索醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師精細(xì)化管理的有效手段，為建立有效可行的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師考評(píng)監(jiān)管辦法提供參考。

準(zhǔn)入管理與積分管理

目前，雖然各地對(duì)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的稱(chēng)謂不同，但在監(jiān)督管理的內(nèi)容、方式方法和渠道方面大致統(tǒng)一，主要管理模式也不外乎準(zhǔn)入管理型和積分制違規(guī)管理型兩種。

早在2002年，江蘇省鎮(zhèn)江市就出臺(tái)了《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)生管理暫行辦法》，對(duì)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)師準(zhǔn)入制度，對(duì)一級(jí)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)師擇優(yōu)準(zhǔn)入制度。若定點(diǎn)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為，將視情節(jié)輕重，分別給予警告、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處罰，并對(duì)造成的基金損失進(jìn)行追回。這是我國(guó)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理最早的嘗試。

隨后，天津市和上海市先后建立了準(zhǔn)入管理型的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度。天津市在2003年建立了醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生庫(kù)，對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生進(jìn)行備案管理，并在2010年3月正式建立醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)保結(jié)算的網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)控。此后，天津市在2011年又建立了醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行名錄管理制度，明確了相應(yīng)的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)和處理規(guī)定。上海市在2009年開(kāi)始建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，將上海市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入信息庫(kù)管理的范圍，并為每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立ID碼，將每一筆醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。上海市醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)等行為，并對(duì)同級(jí)同類(lèi)同科室醫(yī)療費(fèi)用排名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，同時(shí)跟蹤和分析臨床用量較大的藥品使用情況，核查用藥的合理性和合法性。

此后，其他地區(qū)也在探索適合當(dāng)?shù)貙?shí)際的管理模式，如浙江省湖州市、江蘇省連云港市、北京市朝陽(yáng)區(qū)等，都先后建立了以積分管理制為核心的醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度。這些地區(qū)在醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格準(zhǔn)入機(jī)制的基礎(chǔ)上，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”，實(shí)行若干分制的年度違規(guī)積分考核制度，醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為將按情形進(jìn)行扣分，并按規(guī)定予以相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格，并追回基金損失。

監(jiān)管未能真正落地

醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度已在全國(guó)得到了一定的推廣，但就廣州市來(lái)說(shuō)，2013年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)責(zé)任醫(yī)師管理補(bǔ)充協(xié)議》，才算初步建立了醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的管理體系。但時(shí)至今日，該市對(duì)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的管理仍?xún)H停留在資格的認(rèn)定上，尚未形成完善的管理機(jī)制，未能真正實(shí)現(xiàn)“對(duì)于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”。這也是大多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)狀。目前醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度得不到有效落實(shí)，主要存在以下缺陷：

管理部門(mén)職責(zé)分工不明確。醫(yī)保醫(yī)師的管理，重在監(jiān)管，但是監(jiān)管主體不清晰將導(dǎo)致嚴(yán)重的問(wèn)題，例如醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)價(jià)格的監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的評(píng)判等，都與物價(jià)、衛(wèi)生、監(jiān)察等部門(mén)的職能范圍有所交叉。如果各部門(mén)職責(zé)分工明確，則可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作，聯(lián)合行政，提高管理效果，反之則會(huì)導(dǎo)致各部門(mén)互相推諉甚至互相抵觸，管理制度得不到落實(shí)。

醫(yī)生行為評(píng)估體系缺乏具體考核標(biāo)準(zhǔn)。大部分地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理，即對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行考核，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，醫(yī)生就會(huì)受到降級(jí)、退出等處罰。但目前各地醫(yī)保醫(yī)師行為的考核標(biāo)準(zhǔn)大多以定性描述為主，違規(guī)即扣分，扣分即處理，缺乏具體違規(guī)情形的定量管理指標(biāo)，令制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。

缺乏信息化監(jiān)測(cè)手段。信息化管理是醫(yī)保醫(yī)師管理的技術(shù)支撐，也是目前提高工作效率最為有效的途徑。主要的技術(shù)監(jiān)測(cè)手段有處方權(quán)管理、目錄管理、費(fèi)用監(jiān)控、診療標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)挖掘等。但在各地醫(yī)保醫(yī)師管理制度的實(shí)施過(guò)程中，除了個(gè)別地區(qū)作出有益嘗試，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白階段，對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的監(jiān)管僅停留在人工抽查或者舉報(bào)機(jī)制上，根本無(wú)法滿(mǎn)足日常監(jiān)管的需要。

細(xì)化改進(jìn)管理機(jī)制

就廣州現(xiàn)行醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理的運(yùn)行情況，通過(guò)調(diào)研分析和參考國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出以下改進(jìn)建議。

優(yōu)化協(xié)議內(nèi)容。一方面對(duì)現(xiàn)有的管理規(guī)定和協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行梳理，提高條文清晰度，使各項(xiàng)條文易于判斷和執(zhí)行，減少爭(zhēng)議。另一方面，現(xiàn)有的補(bǔ)充協(xié)議僅有定性規(guī)定，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)和具體處理操作手段，應(yīng)明確量化指標(biāo)和處理方式，使條文能順利落實(shí)到日常管理中去，減少爭(zhēng)議的發(fā)生。

建立配套的管理措施和實(shí)施細(xì)則。

首先， 制定實(shí)施細(xì)則，落實(shí)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師違規(guī)處理。明確醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理規(guī)定和補(bǔ)充協(xié)議各條款的具體界定標(biāo)準(zhǔn)，便于執(zhí)行和管理；明確違規(guī)查處渠道，確立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以日常管理、月度費(fèi)用審核、專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查、社會(huì)投訴記錄、系統(tǒng)監(jiān)控管理、年度綜合考評(píng)等方式進(jìn)行違規(guī)處理的權(quán)限；明確違規(guī)次數(shù)的量化標(biāo)準(zhǔn)，允許首次違規(guī)按處理標(biāo)準(zhǔn)降一級(jí)進(jìn)行處罰（重大違法違規(guī)事項(xiàng)除外），設(shè)立鼓勵(lì)措施，對(duì)在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)報(bào)告并處理的案例從輕處理，并在年終考評(píng)時(shí)對(duì)積極管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行加分補(bǔ)償。

其次，把醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和分級(jí)管理。在協(xié)議中明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師的職責(zé)，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師考核總體結(jié)果與年終清算結(jié)果、預(yù)付周轉(zhuǎn)金數(shù)額和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定掛勾。再次，注重政策引導(dǎo)與規(guī)范管理，實(shí)行掛勾連鎖機(jī)制。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立管理措施，醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師凡發(fā)生協(xié)議所列違規(guī)情形之一的，取消年度評(píng)先資格；被暫?；蛉∠t(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格的，年度考核等次不得高于基本合格，且須與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)管理掛勾。

建立信息化的監(jiān)管手段。首先，建立醫(yī)保監(jiān)督管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保核心數(shù)據(jù)系統(tǒng)的直接聯(lián)動(dòng)。將醫(yī)保醫(yī)師的診療行為、臨床用藥等內(nèi)容自動(dòng)與《臨床指南》和監(jiān)控規(guī)則指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)即時(shí)反饋，及時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行提前預(yù)警和自動(dòng)中止，將被動(dòng)監(jiān)督優(yōu)化為主動(dòng)監(jiān)督。其次，建立輔助審核系統(tǒng)、監(jiān)督稽核系統(tǒng)和醫(yī)保核心數(shù)據(jù)系統(tǒng)的三方協(xié)作。通過(guò)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，根據(jù)月度報(bào)表審核判定的違規(guī)數(shù)據(jù)對(duì)相應(yīng)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行處罰，按“誰(shuí)醫(yī)囑、誰(shuí)負(fù)責(zé)；誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的首診負(fù)責(zé)制原則，停止嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。第三，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)督管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘和分析，自動(dòng)比對(duì)診療合理性、參保人就診歷史、醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師診療習(xí)慣、處方管理等信息，定期分析和挖掘可疑違規(guī)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師信息，配合網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，定期推送稽核部門(mén)。

完善稽核隊(duì)伍的建設(shè)。配備一支專(zhuān)業(yè)精干的稽核隊(duì)伍，分人定崗監(jiān)控管理全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，組織人員定期和不定期開(kāi)展日常監(jiān)督檢查工作和明察暗訪(fǎng)工作，掌握和處理違規(guī)情形，確?；斯ぷ鞅O(jiān)管到位。

拓展監(jiān)督渠道，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。一方面，聘任社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，監(jiān)控違規(guī)行為，及時(shí)上報(bào)和配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)稽核人員進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查取證。另一方面，加強(qiáng)社會(huì)宣傳，建立各種舉報(bào)投訴渠道。對(duì)提供重大違規(guī)線(xiàn)索并經(jīng)查實(shí)的給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。此外，還要及時(shí)公開(kāi)已查處的違規(guī)情形，使監(jiān)督管理透明可見(jiàn)。

作者單位: 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局