醫(yī)保支付倒逼藥師控費

■文／段政明

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醫(yī)保支付倒逼藥師控費

■文／段政明

據(jù)調(diào)查，2013年醫(yī)療保險支付參保人員住院總費用中，藥品費用占44.17%。其中，西藥費用占藥品總費用的81.43%，中成藥占18.57%。藥品費用是住院總費用的最大組成部分。發(fā)揮藥師在控制藥品費用增長、促進合理用藥方面的作用，刻不容緩。

藥師控費的著力環(huán)節(jié)

藥師服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)知識向公眾(包括醫(yī)、護、患及家屬)提供直接的、負責(zé)任的、與藥品使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥品治療的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求：“藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量?！边@表明醫(yī)院藥學(xué)的工作模式開始由簡單的保障藥品供應(yīng)型向綜合藥學(xué)服務(wù)的方向轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)工作需要在開展原有的藥品采購和保管，藥品的調(diào)劑、調(diào)配、制劑等工作基礎(chǔ)上，逐步向針對患者的臨床藥學(xué)、治療藥物監(jiān)測和藥學(xué)服務(wù)等方向拓展。

從醫(yī)療保險管理中發(fā)現(xiàn)，目前臨床不合理用藥主要包括：無適應(yīng)癥用藥、選藥不當(dāng)、過度用藥。其中過度用藥主要體現(xiàn)在抗菌藥物濫用、中藥注射液廣泛使用、輔助治療藥物超范圍使用，以及腸外營養(yǎng)制劑、血液制品和激素等藥品的濫用等等。

要提高藥品治療的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性，藥師應(yīng)該從以下幾個環(huán)節(jié)，發(fā)揮其在醫(yī)?？刭M中的作用。

處方審核。這是藥師主要職責(zé)，首先要審查藥品的名稱是否規(guī)范；其次是審查用藥的合理性，特別是發(fā)現(xiàn)2種或2種以上藥物聯(lián)用時，是否有相互作用的意義；第三是審查藥物的安全性，特別是那些治療窗窄、治療量和中毒量接近的藥物，及時提醒醫(yī)生和患者進行血藥濃度監(jiān)測，幫助醫(yī)生和患者分析血藥濃度過高或過低的原因，調(diào)整個體給藥方案；第四是審查特殊群體的用藥，包括兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、體弱人群等用藥的特殊性。

處方點評。藥師開展處方點評，是促進合理用藥的重要手段，通過開展同行處方點評，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在使用藥品時的用藥習(xí)慣、價值傾向等因素?！犊咕幬飸?yīng)用管理》明確要求，三級醫(yī)院每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況進行處理，包括：對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。

用藥安全性教育。藥師應(yīng)對參保人員進行用藥安全教育，主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：藥物的名字；藥物的作用，包括減輕或消除癥狀，減緩疾病進程或預(yù)防疾病等；藥物的療程及服用安排；藥物的使用說明，包括藥物服用須適應(yīng)的生活方式和工作環(huán)境；藥物的副作用或過敏反應(yīng)及應(yīng)采取的做法；潛在的藥物與藥物、藥物與食物，以及藥物與疾病間的相互作用；再次開方時的注意事項；藥師24小時用藥咨詢服務(wù)內(nèi)容；藥物的儲存；所有其他針對單個患者或個別藥物的相關(guān)知識。

經(jīng)濟性評價和拒付費用審核。藥師應(yīng)通過循證醫(yī)學(xué)研究，鼓勵醫(yī)生使用性價比高的藥品，對已開展藥品質(zhì)量一致性評價和生物等效性研究的仿制藥品，應(yīng)鼓勵使用仿制藥。國外醫(yī)療保險機構(gòu)對推薦優(yōu)先使用仿制藥藥師，有一定的鼓勵措施，值得我們學(xué)習(xí)。同時，對于每月醫(yī)保審核扣減費用的病例,臨床藥師、臨床專家共同參與醫(yī)保拒付病案審核,其中由臨床藥師主要對扣減病例用藥合理性審核。對經(jīng)審核用藥不合理的病例做出相應(yīng)的處罰；經(jīng)審核用藥合理病案，由責(zé)任醫(yī)師提供依據(jù)，為醫(yī)院追回拒付費用。

醫(yī)保支付助力藥師控費

發(fā)揮藥師的控費作用，除了需要藥師的專業(yè)知識和管理服務(wù)能力以外，醫(yī)保的支付制度有重要的價值引領(lǐng)作用。醫(yī)療保險實行付費總額控制以來，各地普遍開展了總額控制工作，建立了“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機制，為醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用提供了動力。在按服務(wù)項目付費的情況下，醫(yī)療機構(gòu)使用藥品有15%以上的利潤加成，使用藥品越多，利潤越高，其動力是推動大處方、大檢查的發(fā)生，藥品是醫(yī)療機構(gòu)的利潤中心。實行總額控制，經(jīng)辦機構(gòu)給醫(yī)療機構(gòu)支付的醫(yī)療費用年度內(nèi)有了控制標(biāo)準，按月向醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用，年底清算時實行結(jié)余留用和超支分擔(dān)，這樣可以促使醫(yī)療機構(gòu)加強成本核算、合理配置醫(yī)療資源，通過制訂臨床路徑或臨床指南來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在總額控制的管理中，藥品成了醫(yī)療機構(gòu)的成本中心，其使用的藥品越多，醫(yī)療機構(gòu)的成本就越高，其結(jié)余留用基金的空間就越小?？傤~控制能夠促進醫(yī)療機構(gòu)使用療效確切、價格合理、性價比高的藥品，放棄那些“安全無效價格高”的產(chǎn)品。北京某三甲醫(yī)院，通過藥品實行零差率銷售、提高門診診療費用、醫(yī)保實行總額預(yù)付管理等多項措施，門診次均藥品費用降低了30%，住院次均藥品費用降低了20%。

醫(yī)療保險應(yīng)將兩定機構(gòu)的臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，全國普遍將定點醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師納入了醫(yī)保醫(yī)生管理體系。部分地區(qū)探索將定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師也納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，如：浙江省湖州市醫(yī)保中心建立了定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師管理機制；杭州市醫(yī)保局與藥監(jiān)局聯(lián)合開展“藥店信用等級共評”，建立“駐店藥師信息庫”，規(guī)范和加強駐店藥師執(zhí)業(yè)行為管理，建立日?；榍闆r的互相通報制度，不定期開展聯(lián)合稽查等。

醫(yī)事費不等于醫(yī)師費。部分開展公立醫(yī)院綜合改革的統(tǒng)籌地區(qū)，設(shè)立了醫(yī)事費。醫(yī)事費是對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員診療行為勞務(wù)和知識價值的體現(xiàn)，醫(yī)事費不僅是對臨床醫(yī)師知識價值的尊重，同時也包含了臨床藥師對處方審核、合理用藥指導(dǎo)、用藥教育等在內(nèi)的知識價值和勞務(wù)補償。

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，藥師有動力、有意愿在醫(yī)療保險控費中發(fā)揮作用，其發(fā)展前景也大有作為。

作者單位：人社部社保中心

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2015年12月12日，《2015中國健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新平臺奇璞藍皮書》在中歐國際工商學(xué)院的“2015中國健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新平臺奇璞峰會”上發(fā)布。藍皮書對著力破除以藥養(yǎng)醫(yī)、公立醫(yī)院改革立體推進、醫(yī)療保險改革支付價格、引導(dǎo)參保人就診、完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制等2015年醫(yī)療行業(yè)的改革趨勢及熱點進行了分析。（張苗）