撬動醫(yī)改

■文／本刊記者 張苗

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撬動醫(yī)改

■文／本刊記者 張苗

“新醫(yī)改6年多，價(jià)格改革一直繞著走，缺乏實(shí)質(zhì)性的動作?！?015年12月5日，中歐商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心舉辦的第14期衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，陜西省山陽縣衛(wèi)生局局長徐毓才一開口便點(diǎn)了個(gè)炮。就著這一話題，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳也亮出自己的觀點(diǎn)：醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后，很多深層次問題跟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格密切相關(guān)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期以來不能夠合理調(diào)整，造成了以藥養(yǎng)醫(yī)問題長期得不到解決?！搬t(yī)療問題中最大的是結(jié)構(gòu)問題。由于結(jié)構(gòu)不合理，造成了三個(gè)‘過度’，即過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療。而價(jià)格是很重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，通過價(jià)格杠桿可以引導(dǎo)患者理性就醫(yī)、促進(jìn)分級診療、提高優(yōu)質(zhì)資源利用效率?！?/p>

那么，醫(yī)改當(dāng)中價(jià)格杠桿究竟該怎樣運(yùn)用，支撐點(diǎn)又在哪里呢？記者首先在北京市公立醫(yī)院改革的試驗(yàn)田之一——北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱朝陽醫(yī)院）進(jìn)行了采訪。

醫(yī)藥分開，先改付費(fèi)

朝陽醫(yī)院是隸屬于北京市衛(wèi)生局的三級甲等公立醫(yī)院,也是首都醫(yī)科大學(xué)的第三臨床醫(yī)學(xué)院。床位數(shù)1900張，職工4000多人。2012年5月，《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》發(fā)布，朝陽醫(yī)院被列為5家改革試點(diǎn)單位之一。

“我們醫(yī)院實(shí)行的是綜合試點(diǎn)，就是說醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)都要實(shí)現(xiàn)。重點(diǎn)是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革、醫(yī)院法人治理改革、財(cái)務(wù)治理改革和藥品價(jià)格改革。我們醫(yī)院邁出的第一步是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，即門、急診患者和住院患者全部實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度?！?/p>

朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，“醫(yī)保總額預(yù)付在先，然后實(shí)施醫(yī)藥分開，這個(gè)順序是對的。改革之前政府財(cái)政撥款很少，主要靠醫(yī)院經(jīng)營，如此一來，藥品成為醫(yī)院最主要的收入來源。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)雖然也是收入來源，但存在兩個(gè)問題，第一，醫(yī)保基金是按項(xiàng)目付費(fèi)，容易導(dǎo)致醫(yī)院‘做多’，即多項(xiàng)目、多報(bào)銷。第二，像掛號服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格奇低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)背離它的價(jià)值，相反一些大型設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收益尚好。醫(yī)院對此的策略自然是不斷擴(kuò)大服務(wù)量，紛紛引進(jìn)各種先進(jìn)設(shè)備開展更多更新的服務(wù)項(xiàng)目?！?/p>

規(guī)模效應(yīng)的好處是醫(yī)學(xué)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)手段更為豐富，帶來的問題就是醫(yī)學(xué)資源浪費(fèi)?！耙虼?，只有先實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付，把醫(yī)院的盤子固定下來，才能限制醫(yī)院無限擴(kuò)張。醫(yī)院想提高經(jīng)濟(jì)效益，只能在有限的空間里通過調(diào)整收入結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。比如隨后進(jìn)行的醫(yī)藥分開改革，不合理用藥不僅賺不了錢，還要消耗醫(yī)?？傤~，這種情況下，醫(yī)院管理者們就有強(qiáng)烈的控制成本的意識，合理使用藥品?！?/p>

陳勇還跟記者設(shè)想，如果改革的順序倒過來，即先醫(yī)藥分開，那么沒有總額的控制，醫(yī)院會怎么做呢？用藥管理相對很難，醫(yī)生可能也不太配合，他們在利益的驅(qū)使下還是會開大處方，醫(yī)院若想提高收益，就只能把醫(yī)療的數(shù)字做多，藥品則該怎么用還怎么用，這樣藥占比也下來了，所以反而會增加老百姓的負(fù)擔(dān)。不僅是用藥不合理，過度檢查可能也會上一個(gè)臺階。因此說這項(xiàng)改革，先邁左腳還是右腳，順序很重要。

當(dāng)時(shí)北京市醫(yī)改辦對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)提了三個(gè)要求，即患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保資金能承受。在藥品零差率的情況下，這看起來是個(gè)幾乎不可能完成的任務(wù)，但改革第一年，門診醫(yī)保支出每人減少8元、住院每人減少500元。改革第二年門診醫(yī)保支出每人減少7元、住院減少640元。改革兩年的數(shù)據(jù)顯示，朝陽醫(yī)院在門診醫(yī)保患者從18%增加到27%，出院醫(yī)?；颊邚?2%增加到15%的情況下，連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？傎M(fèi)用結(jié)余?！耙?yàn)楸本┽t(yī)改同時(shí)采取了打包定價(jià)、平移改革、綜合配套的方法，即取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，也就是說把取消藥品加成這部分的錢，平移成醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，轉(zhuǎn)換醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制渠道，把以藥養(yǎng)醫(yī)改成以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)?！标愑抡f。

對此，韓曉芳介紹，北京市醫(yī)改辦考慮，不能讓醫(yī)生總想著賣藥掙錢，而是要想著怎么把服務(wù)做好，所以當(dāng)時(shí)北京把市屬三級、二級、一級醫(yī)院的數(shù)據(jù)全部拿出來進(jìn)行測算，然后打成醫(yī)療服務(wù)包（包括15%的藥品加成費(fèi)用），也就是說與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用，包括醫(yī)事服務(wù)費(fèi)都在這個(gè)服務(wù)包里。打包之后，按照分級定價(jià)的原則設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)（即分為普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家4個(gè)級別），醫(yī)師級別越高價(jià)格越高，同時(shí)配套醫(yī)保定額報(bào)銷。

“定額報(bào)銷的概念，患者不管看專家還是普通門診，醫(yī)保報(bào)銷比例就一個(gè)數(shù)——門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按照40元每人次定額報(bào)銷，這意味著患者看普通門診自己只需掏2元錢，看知名專家門診自己則要掏60元錢。知名專家是稀缺資源，用了稀缺資源應(yīng)該自己多付一點(diǎn)費(fèi)，這也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿，大家可以理性就醫(yī)。”韓曉芳說。

總額預(yù)付，結(jié)余歸己

據(jù)了解，北京朝陽醫(yī)院試點(diǎn)的總額預(yù)付醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，有一個(gè)很重要的原則——總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)、結(jié)余歸己。

“總額預(yù)算是限制，結(jié)余歸己是激勵(lì)。比如收益不錯(cuò)的大型檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，在總額被限制了的條件下，它就是一把雙刃劍，即通過醫(yī)保審核它是收益，通不過醫(yī)保審核它是傷害。藥品也如此，打個(gè)比方，醫(yī)保總額為10億元，那么藥品所占比重越高，收入有可能越少。這說明，不是所有收入都可以為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益。這樣醫(yī)院必須保持適度的規(guī)模，堅(jiān)持合理用藥和合理診療。同時(shí)醫(yī)院會考慮，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)含金量很高。像化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，都有成本消耗，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)就沒有任何消耗。以朝陽醫(yī)院為例，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)一年1.3億多元，無論從絕對值還是它所占的比重，都是醫(yī)院一筆重要收入。”陳勇說，“還有一塊比醫(yī)事服務(wù)費(fèi)含金量更高的是醫(yī)保結(jié)余。即醫(yī)院替醫(yī)保省錢了，患者負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)院也獲得收益。很簡單的道理是，醫(yī)院從10億元的醫(yī)?？傤~里節(jié)省1000萬元不是什么大問題，這比從醫(yī)療服務(wù)中創(chuàng)收1000萬元來得更容易?！?/p>

類似的事情，在重慶也能看到。西南醫(yī)院（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）自2013年12月開始，對醫(yī)生用藥實(shí)行“駕照式”管理制度。“合理用藥駕照”的載體是醫(yī)師合理用藥駕照記分卡。它涵蓋6大方面、40條不合理用藥缺陷標(biāo)準(zhǔn)，每條缺陷標(biāo)準(zhǔn)均賦予相應(yīng)分值，予以“個(gè)人記分卡扣分”和“科室質(zhì)控考評扣分”?？蹪M6分的醫(yī)生會被暫停處方權(quán)，如果扣滿12分，醫(yī)生將受到降級、停崗等處理，主任、教授也不例外。

重慶市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心副主任朱剛令告訴記者，西南醫(yī)院嚴(yán)格用藥管理、著手醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，一方面是部隊(duì)系統(tǒng)本身有要求，另一方面與重慶醫(yī)保的付費(fèi)機(jī)制改革也不無關(guān)系。

“重慶探索總額預(yù)付的醫(yī)保付費(fèi)方式改革有好幾年時(shí)間了，我們在對醫(yī)院進(jìn)行付費(fèi)總額限制，即常說的‘醫(yī)?？傤~預(yù)付’的同時(shí)，采取‘結(jié)余歸己’的激勵(lì)機(jī)制。即醫(yī)?？傤~結(jié)余在10%以內(nèi)的，其50%歸醫(yī)院，醫(yī)?？傤~結(jié)余在20%以內(nèi)的，醫(yī)院可以留下30%的結(jié)余款。當(dāng)然醫(yī)院結(jié)余如果超過了總額的30%，那就說明醫(yī)保的測算出問題了。因?yàn)槲覀兘o醫(yī)院的總額是以預(yù)算數(shù)為基準(zhǔn)的，最核心的指標(biāo)是次均費(fèi)用和就醫(yī)人次。其中次均費(fèi)用涉及大處方問題，所以我們格外關(guān)注?！?朱剛令說，“但我們鼓勵(lì)醫(yī)院的控費(fèi)成果，比如今年我們將次均費(fèi)用定為1萬元，醫(yī)院實(shí)際只花了8000元，那么下一年度我們給次均費(fèi)用定的基數(shù)仍然會是1萬元?！?/p>

在此機(jī)制之下，西南醫(yī)院用“合理用藥駕照”變以往被動的缺陷管理為醫(yī)師主動的自律管理。用西南醫(yī)院院長郭繼衛(wèi)的話說，12分記分卡如同懸在醫(yī)師頭上的利劍，隨時(shí)提醒醫(yī)師必須自我約束。2015年1至10月，西南醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入39.01%；抗菌藥物金額占藥品總金額比例為9.89%；手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率91.76%，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合格率95.67%，臨床藥品使用合理用藥率為95.37%，合理用藥滿意度96.32%。

“實(shí)行‘駕照式’用藥管理的第一年，即2014年醫(yī)院藥占比就下降了6個(gè)百分點(diǎn)，住院患者人均藥品費(fèi)用下降了29.42%，門診患者人均藥品費(fèi)用下降了22.38%?！惫^衛(wèi)說，“管控‘藥占比’‘耗占比’，并沒有讓醫(yī)院收入減少，反而是讓體現(xiàn)含金量的技術(shù)服務(wù)貢獻(xiàn)比上升了，并且與改革前相比，我們在業(yè)務(wù)量保持15%左右的增長率情況下，醫(yī)療成本增長率從往年20%左右下降為10%。”

機(jī)制轉(zhuǎn)變，享受紅利

由于“駕照式”管理模式不單是扣分處罰，而是通過培訓(xùn)考核、模擬測試、預(yù)警監(jiān)測、實(shí)時(shí)管控、互動管理等實(shí)施系統(tǒng)性管理，把“醫(yī)師—藥師—監(jiān)管者”扭到一起，把“合理用藥—醫(yī)療質(zhì)量—醫(yī)德醫(yī)風(fēng)—轉(zhuǎn)型發(fā)展”融合在一起，即變“環(huán)節(jié)控制”為“全程管控”。現(xiàn)在西南醫(yī)院已經(jīng)收獲技術(shù)性紅利和結(jié)構(gòu)性紅利。比如除燒傷外，西南醫(yī)院現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)了腔鏡手術(shù)外科全覆蓋；微創(chuàng)介入手術(shù)比例也超過50%。

郭繼衛(wèi)說，“2015年我們醫(yī)院技術(shù)服務(wù)貢獻(xiàn)比與2014年相比，上升了8個(gè)百分點(diǎn)，這意味著我們在良性發(fā)展模式層面上平衡了‘藥—技’結(jié)構(gòu)?！背酥?，西南醫(yī)院平均住院日由改革前的9.53天縮減至7.32天。門診病人就診平均等待時(shí)間縮短5分鐘，檢查檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間提前了11分鐘。手術(shù)效率提升明顯，平均手術(shù)開臺時(shí)間提前17分鐘，接臺時(shí)間縮短至32分鐘，沖抵了控藥降耗帶來的收益負(fù)面影響，向管理要產(chǎn)能的目標(biāo)也得以實(shí)現(xiàn)。

同樣，在北京朝陽醫(yī)院，陳勇也感受到了醫(yī)保付費(fèi)改革帶來的紅利?！案母镏笱a(bǔ)償渠道變了，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)普通號42元、副高60元、正高80元、知名專家100元，而與朝陽醫(yī)院相鄰的另外一家三級甲等醫(yī)院的掛號費(fèi)仍然是5元、7元、9元、14元。很顯然，在其他三甲醫(yī)院掛一個(gè)知名專家號，比在朝陽醫(yī)院掛個(gè)副高的號還要便宜，朝陽醫(yī)院拿什么爭取患者？唯有改善服務(wù)。比如完善服務(wù)流程，搞預(yù)約診療，讓病人不排隊(duì)，專家也會自覺地加強(qiáng)與病人的交流，服務(wù)態(tài)度顯著改善?！?陳勇告訴記者。

據(jù)了解，由于利益機(jī)制轉(zhuǎn)變，朝陽醫(yī)院的經(jīng)營模式也變了，即不能一味做多，而是要在合理的范圍內(nèi)控制醫(yī)療成本。于是，醫(yī)院在內(nèi)部管理上對員工績效考核的標(biāo)準(zhǔn)改變了。即徹底取消了科室、個(gè)人所創(chuàng)收入與其獎金之間的聯(lián)系?？己藢?dǎo)向概括為一句話：努力要求醫(yī)務(wù)人員干得好而不是掙得多（即患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度改善，醫(yī)院服務(wù)流程優(yōu)化，趨利性下降）。

“現(xiàn)在堅(jiān)持合理檢查、合理用藥和治療，在朝陽醫(yī)院蔚然成風(fēng)，我們已經(jīng)不需要嚴(yán)苛地去監(jiān)督和管理，也就是說醫(yī)務(wù)人員的行為轉(zhuǎn)變了。同時(shí)臨床藥師的職能也在轉(zhuǎn)變，過去藥師的工作重心是保證藥品供應(yīng)和給醫(yī)院增加收入，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌?qiáng)臨床藥品的研究和管理，促進(jìn)合理用藥?！标愑抡f，“3年前朝陽醫(yī)院藥劑科在院內(nèi)只是一般學(xué)科，但借著醫(yī)改大形勢，藥事部很好地轉(zhuǎn)變了自身職能，不僅使醫(yī)藥分開取得了超過預(yù)期的效果，同時(shí)藥師隊(duì)伍發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，他們在臨床藥學(xué)方面傾注了大量心血，其中一個(gè)重要標(biāo)志就是——2015年一舉申請到3項(xiàng)國家自然科學(xué)基金?！?/p>

醫(yī)保助力，深化醫(yī)改

在回顧朝陽醫(yī)院改革試點(diǎn)的時(shí)候，陳勇還跟記者談到，公立醫(yī)院的改革重點(diǎn)是要建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。因?yàn)橛惺裁礃拥难a(bǔ)償制度就會誘導(dǎo)出什么樣的醫(yī)療結(jié)果?；仡櫼酝母母餁v史，以藥養(yǎng)醫(yī)制度催生出大處方，醫(yī)保過去按項(xiàng)目付費(fèi)誘導(dǎo)出來的是過度醫(yī)療，大型設(shè)備如果能夠帶來好收益催生出的就是過度檢查。朝陽醫(yī)院已經(jīng)試點(diǎn)的醫(yī)藥分開以及總額預(yù)付的管理措施，就是著眼于完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。新醫(yī)改前朝陽醫(yī)院藥占比是53%，改革后藥占比是35%，醫(yī)療質(zhì)量并沒有下降。因此一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，就是讓公立醫(yī)院只能夠依靠技術(shù)、勞務(wù)掙錢，而不是靠藥品、耗材、大型設(shè)備掙錢。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，如果把這種補(bǔ)償直接給醫(yī)院和該給的人，這種補(bǔ)償效率是100%。比如說把護(hù)理費(fèi)用漲上去，漲1元醫(yī)院就拿到1元，這種補(bǔ)償效率是100%。如果依靠藥品、耗材、大型設(shè)備間接補(bǔ)貼醫(yī)院，那么耗材按照5%加成，補(bǔ)償效率實(shí)際只有4%；藥品按照15%加成，其實(shí)際補(bǔ)償效率只有13%左右；大型設(shè)備的檢查就朝陽醫(yī)院的情況，補(bǔ)償效率只有50%。這就是為什么國家花了大量的錢，結(jié)果卻還是老百姓說“貴”、醫(yī)院說“窮”。

如果按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的方式，把藥品、耗材的加成全部取消，把大型設(shè)備的檢查降低到只夠維持成本運(yùn)行，將這部分收入轉(zhuǎn)變成手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)，那么在總量不變的情況下，醫(yī)院獲得的補(bǔ)償會成倍增加，患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)不但不會增加，反而會因?yàn)樵\療合理而費(fèi)用降低。因此，要充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)改革的正確導(dǎo)向作用，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診療、減少浪費(fèi)，提高基金的使用效率，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)公立醫(yī)院健康發(fā)展。另一方面，醫(yī)保還有一個(gè)重要任務(wù)就是引導(dǎo)患者，引導(dǎo)合理需求和有序就醫(yī)。

“比如大醫(yī)改要求實(shí)行分級診療，為此醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部正在推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系、財(cái)政資金來源各不相同，因此一個(gè)松散的醫(yī)聯(lián)體實(shí)際很難完成分級診療的任務(wù)。但醫(yī)?？梢栽卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)部，即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考慮一體化的醫(yī)保制度補(bǔ)償，這樣就有利于引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體走向緊密?！标愑抡f。

韓曉芳也認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改當(dāng)中的功能還有很多。“醫(yī)保是付費(fèi)的，不能坐等交錢，醫(yī)療費(fèi)用里面有很多虛高部分，如果能夠把價(jià)格當(dāng)中的水分?jǐn)D出來，醫(yī)保會有一大塊紅利。我們鼓勵(lì)醫(yī)保通過付費(fèi)方式改革，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就價(jià)格和采購機(jī)制進(jìn)行談判。醫(yī)保應(yīng)該參與醫(yī)療價(jià)格的形成。”

中歐商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南則認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格制度改革將會是后續(xù)深化醫(yī)改的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。

2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等相繼頒布。蔡江南認(rèn)為，與以往相比，這些關(guān)乎醫(yī)保的政策在指導(dǎo)思想上出現(xiàn)了鮮明轉(zhuǎn)變，總結(jié)起來有兩點(diǎn)。一是明確了政府采購專業(yè)化服務(wù)的政策導(dǎo)向。二是體現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動”思想。這在《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》政策中有了明顯的體現(xiàn)，并把醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格機(jī)制調(diào)節(jié)作用放在分級診療體制建設(shè)的大背景下來考量，重要性凸顯。目前，我國基本醫(yī)療保障制度支付占公立醫(yī)院的六成收入，調(diào)整支付方式將對醫(yī)療供方行為產(chǎn)生較大改變，推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系支付制度改革將極大引導(dǎo)和改變醫(yī)患雙方診療行為，對規(guī)范診療秩序產(chǎn)生較大作用。這也說明，未來醫(yī)療保險(xiǎn)將介入到醫(yī)藥價(jià)格、耗材價(jià)格、醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制中去。