血清和肽素水平及腎血流參數(shù)對(duì)2型糖尿病患者腎功能狀況的判斷價(jià)值

胡文，郝海榮，邵小娟，程亮，張勇，徐曉文，俞偉男

(淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇淮安223002)

血清和肽素水平及腎血流參數(shù)對(duì)2型糖尿病患者腎功能狀況的判斷價(jià)值

胡文，郝海榮，邵小娟，程亮，張勇，徐曉文，俞偉男

(淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇淮安223002)

目的 探討血清和肽素水平及腎血流參數(shù)判斷2型糖尿病(T2DM)患者腎功能狀況的臨床價(jià)值。方法 選擇T2DM患者120例，以外源性放射性核素標(biāo)記物清除率檢測(cè)結(jié)果反映腎小球?yàn)V過率(GFR)，將患者分為腎功能正常組53例[GFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]和腎功能降低組67例[GFR<60 mL/(min·1.73 m2)]。采用ELISA法檢測(cè)血清和肽素，腎血流多普勒超聲檢查記錄段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈的收縮期最大血流速度(Vs)、舒張末期最低血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清和肽素水平及腎血流參數(shù)判斷患者腎功能下降的價(jià)值。結(jié)果 腎功能降低組血清和肽素水平及段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈RI均高于腎功能正常組(P均<0.05)，兩組段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈Vs、Vd比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。ROC曲線顯示，血清和肽素、腎血流參數(shù)(段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈RI)及其聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM患者腎功能下降的敏感性分別為73.9%、62.2%、94.1%，特異性分別為80.9%、76.3%、70.5%，ROC曲線下面積分別為0.80(95%CI：0.69～0.92)、0.65(95%CI：0.53～0.77)、0.91(95%CI：0.80～0.99)。結(jié)論 血清和肽素水平及腎血流參數(shù)均有助于判斷T2DM患者的腎功能，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效能。

2型糖尿病；和肽素；腎血流參數(shù)；腎功能下降

糖尿病腎病(DN)是導(dǎo)致慢性腎臟病(CKD)及終末期腎病(ESRD)的主要原因，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1,2]。外源性放射性核素標(biāo)記物清除率是反映腎小球?yàn)V過率(GFR)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)成本較高，難以在臨床或大型調(diào)查研究中廣泛應(yīng)用[3]。因此，尋找新的早期DN標(biāo)志物逐漸成為研究熱點(diǎn)。垂體后葉加壓素(AVP)是一種在滲透調(diào)節(jié)、葡萄糖體內(nèi)平衡和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用的激素，和肽素是一種穩(wěn)定的AVP前體C端部分[4]。研究顯示，和肽素能增加尿蛋白的排泄[5]，并能預(yù)測(cè)心臟及腎臟不良事件[6]。2014年3月～2015年2月，我們觀察了2型糖尿病(T2DM)患者血清和肽素水平及腎血流參數(shù)變化，為T2DM患者腎功能的判斷提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的T2DM患者120例，男65例、女55例，年齡(57.52±12.81)歲，病程(8.00±2.93)年；均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。合并高血壓49例、視網(wǎng)膜病變23例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病及繼發(fā)性糖尿病者；②伴糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者；③伴其他慢性腎臟疾病、甲狀腺功能異常及高血壓控制不良者；④伴免疫性疾病、肝炎、妊娠及泌尿系感染者；⑤伴冠心病、心肌梗死及外周血管疾病者?；颊呷朐汉缶捎猛庠葱苑派湫院怂貥?biāo)記物法檢測(cè)GFR。根據(jù)GFR將患者分為腎功能正常組53例[GFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]和腎功能降低組67例[GFR<60 mL/(min·1.73 m2)]，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 血清和肽素檢測(cè) 患者入院時(shí)采集空腹12 h的肘靜脈血1 mL于真空采血試管中，37 ℃放置2 h，3 000 r/min離心10 min，取血清后置入-80 ℃冰箱保存。采用ELISA法檢測(cè)血清和肽素(試劑盒購(gòu)自南京凱基生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 腎血流參數(shù)測(cè)定 采用Hitachi 900彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5 MHz。受檢者空腹?fàn)顟B(tài)下取側(cè)臥位，探頭置于側(cè)腰部第8～11肋間，行腎冠狀斷面及橫斷面檢查。觀察腎臟大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有無異?；芈?。在彩色多普勒超聲下應(yīng)用脈沖多普勒，觀察部位為段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈，聲束與血流夾角<60°。囑患者屏住呼吸或等待呼吸間隙測(cè)量收縮期最大血流速度(Vs)、舒張末期最低血流速度(Vd)，電腦自動(dòng)計(jì)算阻力指數(shù)(RI)。每次測(cè)量取不同部位3個(gè)波形的平均值，每處測(cè)量3次，取平均值。各個(gè)參數(shù)均取雙側(cè)腎的平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清和肽素水平及腎血流參數(shù)比較 腎功能降低組血清和肽素水平及段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈RI均高于腎功能正常組(P均<0.05)，兩組段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈Vs、Vd比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組血清和肽素水平及腎血流參數(shù)比較

注：與腎功能正常組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.2 和肽素及腎血流參數(shù)對(duì)腎功能下降的判斷效能 ROC曲線顯示，血清和肽素、腎血流參數(shù)(段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈RI)及其聯(lián)合判斷T2DM患者腎功能下降的敏感性分別為73.9%、62.2%、94.1%，特異性分別為80.9%、76.3%、70.5%，AUC分別為0.80(95%CI：0.69～0.92)、0.65(95%CI：0.53～0.77)、0.91(95%CI：0.80～0.99)。

3 討論

尿微量白蛋白檢測(cè)為臨床診斷和篩查DN的常用方法。但部分T2DM患者尿白蛋白排泄正常時(shí)已出現(xiàn)腎功能下降[2]。菊粉清除率、放射性核素法雖能準(zhǔn)確反映GFR，但檢測(cè)方法繁瑣、價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。Scr亦為目前臨床廣泛應(yīng)用的DN的標(biāo)志物，但血清Scr受年齡、性別、體質(zhì)量、血壓、血糖等因素的影響[7]，特別是老年患者，即使GFR明顯降低，血清Scr仍可在正常范圍[8]。因此，現(xiàn)有的生物標(biāo)志物已不能滿足臨床需要。

近年來研究顯示，機(jī)體在慢性心理壓力下，下丘腦垂體可產(chǎn)生一種生物活性肽，即AVP。研究發(fā)現(xiàn)，AVP與胰島素抵抗、肥胖和代謝綜合征等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[9]；但AVP以脈沖形式釋放人血，在體內(nèi)極不穩(wěn)定，生物半衰期很短(10～20 min)，體外檢測(cè)相當(dāng)困難。和肽素為AVP羧基末端的部分肽段，由39個(gè)氨基酸殘基組成，在體內(nèi)與AVP等摩爾量釋放，且穩(wěn)定性好、檢測(cè)方便[10]。多項(xiàng)研究表明，血清和肽素水平升高與腎功能下降呈正相關(guān)[11～13]。腎血流參數(shù)中Vs、Vd反映腎血管的充盈程度和血液的供應(yīng)情況；RI與血管彈性和腎間質(zhì)改變有關(guān)，可反映血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)；上述參數(shù)均可反映腎功能損害程度[14～16]。本研究腎功能降低組血清和肽素水平及段間動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈RI均高于腎功能正常組，且血清和肽素、腎血流參數(shù)(段間動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈RI)聯(lián)合檢測(cè)診斷T2DM患者腎功能下降的敏感性及AUC均高于單項(xiàng)檢測(cè)，證實(shí)血清和肽素和腎血流參數(shù)檢測(cè)有助于判斷DN患者的腎功能狀況。近年來一項(xiàng)在健康人群基礎(chǔ)上的研究[17]表明，血清和肽素與蛋白尿有相關(guān)性。除此以外，有研究表明在人類和嚙齒類動(dòng)物體內(nèi)注射醋酸去氨加壓素可以增加尿蛋白的排泄[4]，而注射V2受體拮抗劑可以抑制糖尿病大鼠尿白蛋白的增加。提示遠(yuǎn)端小管和收集管V2受體激活可能導(dǎo)致上皮細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平升高，使位于管腔膜附近的含水通道小泡鑲嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，促進(jìn)水通透，導(dǎo)致腎功能下降。本研究存在以下不足：樣本量較??；為橫斷面研究，不能說明和肽素與GFR的因果關(guān)系；入選患者均為住院患者，血糖控制較差，多合并高血壓，不能完全排除高血壓腎臟損害的影響。

[1] 張路霞,王海燕.從流行病學(xué)的角度探討我國(guó)糖尿病腎病的發(fā)病趨勢(shì)及對(duì)策[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(9):804-805.

[2] Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, et al. Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes UK Prospective Diabetes Study 74[J]. Diabetes, 2006,55(6):1832-1839.

[3] Then C, Kowall B, Lechner A, et al. Plasma copeptin is associated with type 2 diabetes in men but not in women in the population-based KORA F4 study[J]. Acta Diabetol, 2015,52(1):103-112.

[4] Enhorning, S, Wang TJ, Nilsson PM, et al. Plasma copeptin and the risk of diabetes mellitus[J]. Circulation, 121(19):2102-2108.

[5] Bardoux P, Bruneval P, Heudes D, et al. Diabetes-induced albuminuria: role of antidiuretic hormone as revealed by chronic V2 receptor antagonism in rats[J]. Nephrol Dial Transplantat, 2003,18(9):1755-1763.

[6] Velho G, Bouby N, Hadjadj S, et al. Plasma copeptin and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and albuminuria[J]. Diabetes Care, 2013,36(11):3639-3645.

[7] 李海霞,張春麗,徐國(guó)賓,等.健康人群血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C與肌酐分布及其評(píng)價(jià)慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過功能的比較研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(11):970-974.

[8] Swedko PJ, Clark HD, Paramsothy K, et al. Serum creatinine is an inadequate screening test for renal failure in elderly patients[J]. Arch Intern Med, 2003,163(3):356-360.

[9] Saleem U, Khaleghi M, Morgenthaler NG, et al. Plasma carboxy-terminal provasopressin (copeptin): a novel marker of insulin resistance and metabolic syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2009,94(7):2558-2564.

[10] Katan M, Morgenthaler NG, Dixit KC, et al. Anterior and posterior pituitary function testing with simultaneous insulin tolerance test and a novel copeptin assay[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007,92(7):2640-2643.

[11] Ponte B, Pruijm M, Ackermann D, et al. Copeptin is associated with kidney length,renal function,and prevalence of simple cysts in a population-based study[J]. J Am Soc Nephrol, 2015,26(6):1415-1425.

[12] Velho G, Bouby N, Hadjadj S, et al. Plasma copeptin and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and albuminuria[J]. Diabetes Care, 2013,36(11):3639-3645.

[13] Roussel R, Matallah N, Bouby N, et al. Plasma copeptin and decline in renal function in a cohort from the community: the prospective D.E.S.I.R. study[J]. Am J Nephrol, 2015,42(2):107-114.

[14] Gao J, Hentelk, Zhu Q, et al. Doppler angle correction in the measurement of intrarenal parameters[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2011(4):49-55.

[15] Li JC, Wang L, Jiang YX, et al. Evaluation of renal artery stenosis with velocity parameters of Doppler sonography[J]. J Ultrasound Med, 2006,25(6):735-742.

[16] 譚麗玲,陳志軍,劉俊,等.腎血流灌注指數(shù)評(píng)價(jià)腎功能的價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2012,52(23):53-54.

[17] Meijer E, Bakker SJ, Halbesma N, et al. Copeptin, a surrogate marker of vasopressin, is associated with microalbuminuria in a large population cohort[J]. Kidney Int, 2010,77(1):29-36.

江蘇省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目(Z201317)。

俞偉男(E-mail: hyywn@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.023

R587.1

B

1002-266X(2016)32-0066-03

2015-11-16)