18F-FES PET/CT檢查對(duì)乳腺癌診斷及療效評(píng)估的價(jià)值分析

朱湘，王英曼，宋秀宇，王健，徐文貴

(1天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

18F-FES PET/CT檢查對(duì)乳腺癌診斷及療效評(píng)估的價(jià)值分析

朱湘1，王英曼2，宋秀宇1，王健1，徐文貴1

(1天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060；2華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的 探討以16α-[18F]-17β-雌二醇(18F-FES)為顯像劑的PET/CT檢查在乳腺癌診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇乳腺癌患者13例(乳腺癌組)，雌激素受體(ER)陽(yáng)性11例，其中5例接受內(nèi)分泌治療(口服他莫昔芬)、6例未接受內(nèi)分泌治療；乳腺良性結(jié)節(jié)患者3例(良性結(jié)節(jié)組)，ER均陽(yáng)性；另選女性健康志愿者1例。健康志愿者僅行18F-FES PET/CT檢查，觀察代謝分布；乳腺癌組及良性結(jié)節(jié)組分別行18F-FES、氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT全身檢查，分析病灶數(shù)及18F-FES、18F-FDG最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)。結(jié)果18F-FES在健康志愿者體內(nèi)被肝臟攝取并代謝，經(jīng)膽道、腸道排泄。乳腺癌組及良性結(jié)節(jié)組18F-FES PET/CT顯像結(jié)果提示ER陽(yáng)性12例，經(jīng)病理證實(shí)分別為乳腺癌9例、乳腺良性結(jié)節(jié)3例； ER陰性4例，經(jīng)病理證實(shí)均為乳腺癌患者。兩組18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果提示ER陽(yáng)性12例，經(jīng)病理證實(shí)均為乳腺癌患者；ER陰性4例，經(jīng)病理證實(shí)分別為乳腺癌1例和乳腺良性結(jié)節(jié)3例。6例ER陽(yáng)性且未經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者18F-FES的SUVmax高于18F-FDG(P<0.01)。5例ER陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者中18F-FES、18F-FDG的SUVmax比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2例ER陰性的乳腺癌患者未見(jiàn)18F-FES攝取，而18F-FDG顯示陽(yáng)性病灶。3例ER陽(yáng)性的乳腺良性結(jié)節(jié)患者PET/CT顯像可見(jiàn)18F-FES攝取而18F-FDG未見(jiàn)明顯攝取。結(jié)論 以18F-FES為顯像劑的PET/CT可用于乳腺癌的診斷及療效評(píng)估，結(jié)合18F-FDG PET/CT顯像效果更佳。

乳腺癌；16α-[18F]-17β-雌二醇；氟代脫氧葡萄糖；雌激素受體；內(nèi)分泌治療

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。早期診斷并準(zhǔn)確判斷臨床分期對(duì)乳腺癌治療方案的選擇及改善患者預(yù)后具有重要意義[1]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，PET/CT在腫瘤顯像中的作用日益突顯，其對(duì)腫瘤組織的定位、定性診斷準(zhǔn)確，廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估等。目前用于乳腺癌檢查的PET/CT顯像劑主要有氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、16α-[18F]-17β-雌二醇(18F-FES)等，其中18F-FDG已廣泛應(yīng)用于乳腺癌PET/CT顯像并得到臨床認(rèn)可，但18F-FES在國(guó)內(nèi)還處于研究階段。18F-FES是一種雌激素類(lèi)似物，能夠與雌激素受體(ER)特異性結(jié)合，清晰顯示乳腺癌組織及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)癌細(xì)胞ER分布、密度及活動(dòng)狀態(tài)等信息。本研究探討以18F-FES為顯像劑的PET/CT檢查在乳腺癌診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年3月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院診治的乳腺癌患者13例(乳腺癌組)，年齡45～70歲，Ⅰ期3例、Ⅱ期6例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例，乳腺癌診斷及分期依據(jù)WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)(2012年)標(biāo)準(zhǔn)[2,3]。乳腺癌組ER陽(yáng)性11例，行PET/CT檢查前已行手術(shù)5例，行改良根治術(shù)Ⅰ 2例(Ⅱ期)、行改良根治術(shù)Ⅱ 1例(Ⅱ期)、行經(jīng)典根治術(shù)2例(Ⅲ期)，術(shù)后病理學(xué)檢查均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后均接受內(nèi)分泌治療(口服他莫昔芬)1～6年；于PET/CT檢查后2周內(nèi)手術(shù)6例，其中行區(qū)段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)1例(Ⅰ期)、行改良根治術(shù)Ⅰ 2例(Ⅰ期1例、Ⅱ期1例)、行改良根治術(shù)Ⅱ 1例(Ⅱ期)、行經(jīng)典根治術(shù)1例(Ⅲ期)、行多點(diǎn)粗針穿刺1例(Ⅳ期)，術(shù)后病理學(xué)檢查示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變1例、浸潤(rùn)性小葉癌1例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例、散在浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌1例、黏液腺癌1例，均未接受內(nèi)分泌治療。ER陰性2例(Ⅰ期1例、Ⅱ期1例)，于PET/CT檢查后2周內(nèi)手術(shù)，均行改良根治術(shù)Ⅰ，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌各1例，均未接受內(nèi)分泌治療。另選同期乳腺良性結(jié)節(jié)患者3例(良性結(jié)節(jié)組)，年齡35～51歲，ER均陽(yáng)性，其中于PET/CT檢查后2周內(nèi)行腫物切除術(shù)2例，病理示纖維腺瘤；于PET/CT檢查后經(jīng)多點(diǎn)粗針穿刺取病理1例，結(jié)果示增生結(jié)節(jié)。選擇同期女性健康志愿者1例，年齡45歲。乳腺癌組與良性結(jié)節(jié)組年齡具有可比性。

1.2 PET/CT檢查及圖像分析 健康志愿者行18F-FES PET/CT顯像，且優(yōu)先進(jìn)行。乳腺癌組及良性結(jié)節(jié)組術(shù)前行18FDG和18FES PET/CT顯像，僅觀察代謝分布，不作具體指標(biāo)分析。采用GE公司醫(yī)用回旋加速器MINITrace生產(chǎn)的18F，經(jīng)由GE全自動(dòng)化學(xué)合成系統(tǒng)TraceLab FX FN合成18F-FES和18F-FDG，放化純度均>95%。使用美國(guó)GE公司DiscoveryST PET/CT掃描儀，18F-FES和18F-FDG顯像均在入院1周內(nèi)完成(兩種顯像劑檢查順序隨機(jī))。受檢者檢查前至少禁食6 h，確?？崭寡?6.5 mmol/L。安靜休息15 min，經(jīng)病變?nèi)榉?健康者隨機(jī)選一側(cè)乳房)對(duì)側(cè)肘前靜脈注射18F-FDG，注射劑量為0.10 mCi/kg，靜臥60 min排空尿液，仰臥于檢查床上行PET/CT顯像。先行螺旋CT掃描，120 kV、80 mA、層厚5 mm、進(jìn)床速度11.25 mm/s；PET顯像采用2D采集模式(掃描速度3 min/床位)或3D采集模式(掃描速度2 min/床位)，數(shù)據(jù)經(jīng)有序子集最大期望值迭代法(OSEM)重建后進(jìn)行圖像融合，分別得到冠狀、矢狀、橫斷面CT、PET及PET/CT融合圖像。18F-FES按照0.11 mCi/kg給藥，掃描方法及參數(shù)同18F-FDG。

PET/CT圖像(PET、CT、PET/CT融合圖像和三維顯示圖像)由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科PET/CT診斷醫(yī)師分別閱讀。正常乳腺組織18F-FDG和18F-FES均呈均勻性分布，或肉眼可見(jiàn)零星點(diǎn)片狀輕度放射性攝取，相應(yīng)CT圖像上有或無(wú)明顯實(shí)性斑片或結(jié)節(jié)影，此為良性病灶或無(wú)病灶；當(dāng)PET圖像上連續(xù)2層以上出現(xiàn)肉眼可辨的結(jié)節(jié)狀、斑片狀或團(tuán)塊狀18F-FDG或18F-FES放射性攝取、攝取程度高于周?chē)绫巢考∪饨M織，且相應(yīng)CT圖像上顯示實(shí)性斑片或結(jié)節(jié)影時(shí)，診斷為陽(yáng)性病灶，計(jì)數(shù)陽(yáng)性病灶個(gè)數(shù)。若有1個(gè)或以上陽(yáng)性病灶則視為陽(yáng)性病例，無(wú)陽(yáng)性病灶則視為陰性病例。在相應(yīng)PET圖像的陽(yáng)性病灶上通過(guò)勾畫(huà)感興趣區(qū)(ROI，設(shè)定為5 mm直徑的圓)多次測(cè)量選取其最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)。SUVmax =局部組織放射性活度(MBq/g)/[注射活度(MBq)/體質(zhì)量(g)]。

2 結(jié)果

健康志愿者PET/CT檢查結(jié)果顯示，18F-FES在體內(nèi)被肝臟攝取并代謝，經(jīng)膽道、腸道排泄。乳腺癌組及良性結(jié)節(jié)組18F-FES PET/CT顯像結(jié)果提示ER陽(yáng)性12例，經(jīng)病理證實(shí)分別為6例ER陽(yáng)性未經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者、3例ER陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者和3例乳腺良性結(jié)節(jié)患者；18F-FES PET/CT顯像結(jié)果提示ER陰性4例，經(jīng)病理證實(shí)其中2例為ER陰性乳腺癌患者，另2例為ER陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者。兩組18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果提示ER陽(yáng)性12例，經(jīng)病理證實(shí)分別為10例ER陽(yáng)性的乳腺癌患者(6例未經(jīng)內(nèi)分泌、4例經(jīng)內(nèi)分泌治療)和2例ER陰性的乳腺癌患者；18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果提示ER陰性4例，經(jīng)病理證實(shí)分別為1例ER陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者和3例乳腺良性結(jié)節(jié)患者。

6例ER陽(yáng)性且未經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者18F-FES檢出的陽(yáng)性病灶數(shù)(分別為24、3、10、1、1、2個(gè))大于或等于18F-FDG檢出的陽(yáng)性病灶數(shù)(分別為18、3、10、1、1、2)，18F-FES的SUVmax高于18F-FDG(P<0.01)。5例ER陽(yáng)性經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者18F-FES、18F-FDG的SUVmax比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中3例內(nèi)分泌治療<3年者18F-FES檢出的陽(yáng)性病灶數(shù)(4、9、6個(gè))少于18F-FDG(8、13、20個(gè))，SUVmax(3.0、2.5、1.1)低于18F-FDG(3.8、4.0、1.3)；1例內(nèi)分泌治療>3年者(病灶數(shù)為2，SUVmax為2.5)18F-FDG攝取而18F-FES未見(jiàn)明顯攝?。?例內(nèi)分泌治療6年者18F-FDG與18F-FES均未見(jiàn)明顯攝取。2例ER陰性的乳腺癌患者未見(jiàn)18F-FES攝取，而相應(yīng)18F-FDG顯示陽(yáng)性病灶。3例ER陽(yáng)性的乳腺良性結(jié)節(jié)患者PET/CT顯像可見(jiàn)18F-FES攝取而18F-FDG未見(jiàn)明顯攝取。兩組18F-FDG和18F-FES PET/CT顯像結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組18F-FDG和18F-FES PET/CT顯像結(jié)果比較

注：與18F-FDG PET/CT顯像比較，*P<0.01；與ER陽(yáng)性無(wú)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者比較，△P<0.01。

3 討論

乳腺的正常生長(zhǎng)發(fā)育是體內(nèi)多種激素協(xié)同作用的結(jié)果，其中雌激素主要通過(guò)與ER結(jié)合發(fā)揮調(diào)控乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的作用。乳腺發(fā)生癌變后，部分乳腺細(xì)胞可以保留部分或全部激素受體，內(nèi)分泌治療的靶點(diǎn)亦在于此。Valagussa等[4]對(duì)464例乳腺癌患者進(jìn)行臨床觀察及5年隨訪發(fā)現(xiàn)，ER陽(yáng)性與陰性者無(wú)瘤生存率分別為82%、45%。臨床對(duì)于ER陽(yáng)性者行內(nèi)分泌治療的有效率為50%～75%，ER陰性者為5%～8%。2011年“中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目”的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，約70%的乳腺癌患者ER陽(yáng)性，大部分需接受內(nèi)分泌治療。

PET/CT掃描顯像集PET功能成像與CT解剖成像于一體，具有僅行一次檢查即可完成全身不同部位及器官同時(shí)顯像的優(yōu)勢(shì)。18F-FDG是目前研究最成熟和臨床應(yīng)用最廣泛的PET/CT顯像劑。18F-FDG PET/CT顯像利用正常組織與腫瘤組織葡萄糖代謝的差異對(duì)腫瘤做出診斷，主要用于乳腺癌診斷、分期、放療計(jì)劃制定、療效評(píng)價(jià)等，對(duì)進(jìn)展期乳腺癌的分期判斷和療效評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)更加明顯[5]。18F-FES是一種雌激素類(lèi)似物，能夠特異性地與ER結(jié)合，通過(guò)18F-FES PET/CT顯像，可動(dòng)態(tài)、定性、定量對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷及治療效果監(jiān)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)乳腺癌患者個(gè)性化內(nèi)分泌治療、評(píng)價(jià)療效及評(píng)估預(yù)后具有重要意義[6,7]。依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，ER或孕激素受體(PR)陽(yáng)性的乳腺癌患者不論年齡大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及是否應(yīng)用輔助化療，均應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療[8,9]。2011年“中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目”的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，內(nèi)分泌治療藥物他莫昔芬對(duì)于ER陽(yáng)性乳腺癌患者的有效率為50%～60%，而對(duì)于ER陰性者有效率為5%～8%。不同乳腺癌患者癌細(xì)胞ER表達(dá)差異較大，從18F-FES圖像能夠獲得乳腺癌ER分布、受體分布密度等信息，可非侵入性評(píng)估體內(nèi)表達(dá)ER的腫瘤部位，呈現(xiàn)整體雌激素荷瘤照片，為指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)體化治療提供重要依據(jù)[6]。有研究表明，對(duì)ER陽(yáng)性的乳腺癌患者在行18F-FES PET/CT檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行活檢，可降低活檢采樣誤差，在治療成本上較18F-FDG PET/CT降低[10]。

本研究結(jié)果顯示，健康志愿者18F-FES主要在肝臟、腸道攝取、聚集，在腦及骨骼系統(tǒng)無(wú)明顯攝取，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11,12]；推測(cè)18F-FES除可以對(duì)乳腺癌進(jìn)行特異性診斷外，還可以診斷乳腺癌的腦、骨骼等系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，但對(duì)于肝臟及消化道轉(zhuǎn)移臨床診斷作用有限。

本研究中ER陽(yáng)性未經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者18F-FES顯像陽(yáng)性病灶檢出數(shù)量高于18F-FDG顯像；而ER陰性的乳腺癌患者18F-FES圖像未見(jiàn)明顯放射性濃聚。在18F-FES顯像中，ER陽(yáng)性未經(jīng)內(nèi)分泌治療的6例乳腺癌患者(明顯攝取18F-FES病灶)及ER陰性的2例乳腺癌患者(未見(jiàn)明顯攝取18F-FES病灶)均得到正確診斷，與術(shù)后病理診斷結(jié)果一致。上述結(jié)果提示，18F-FES較18F-FDG對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值更高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]。經(jīng)內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者行PET/CT檢查，18F-FES顯示病灶數(shù)較18F-FDG減少，表明18F-FES可動(dòng)態(tài)監(jiān)控乳腺癌的治療效果[13]。

PET/CT顯像中SUVmax通常用來(lái)鑒別病變性質(zhì)，惡性腫瘤的惡性程度與SUVmax呈正相關(guān)。本研究接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者18F-FES顯像SUVmax低于18F-FDG顯像，且ER陽(yáng)性經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌治療者18F-FES SUVmax低于未行內(nèi)分泌治療者，原因可能是治療藥物對(duì)乳腺癌細(xì)胞ER表達(dá)具有抑制作用，接受內(nèi)分泌治療者18F-FES SUVmax降低提示內(nèi)分泌治療有效，說(shuō)明18F-FES顯像對(duì)治療效果的評(píng)定優(yōu)于18F-FDG。本研究3例乳腺良性病變者ER均陽(yáng)性，單純依靠18F-FES PET/CT顯像無(wú)法與乳腺癌鑒別，但結(jié)合18F-FDG PET/CT顯像陰性則可以明確診斷；提示在對(duì)18F-FES PET/CT顯像陽(yáng)性的患者進(jìn)行診斷時(shí)要慎重，需排查影響18F-FES分布的因素[14]，必要時(shí)需結(jié)合18F-FDG PET/CT顯像綜合判定。

綜上所述，以18F-FES為顯像劑的PET/CT可用于乳腺癌的診斷及療效評(píng)估，結(jié)合18F-FDG PET/CT顯像效果更佳，但上述結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。參考文獻(xiàn)：

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Value analysis of18F-FES PET/CT examination in breast cancer diagnosis and curative effect evaluation

ZHUXiang1,WANGYingman,SONGXiuyu,WANGJian,XUWengui

(1TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,NationalClinicalResearchCenterforCancer,KeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapy,Tianjin300060,China)

Objective To explore the value of using 16α-[18F]-17β-estradiol (18F-FES) as photographic developer of PET/CT imaging in diagnosis and treatment for breast cancer. Methods All cases who were recruited to the study were female. Thirteen cases of patients with breast cancer were enrolled in the breast cancer group, and 3 cases of benign breast nodules were enrolled in the benign nodules group. For the breast cancer group, there were 11cases with estrogen receptor (ER)-positive, and the other 2 cases were ER-negative. Among the 11 cases with ER-positive, 5 cases accepted endocrine therapy (tamoxifen), and the other 6 cases had not. For benign nodules group, 3 cases were ER-positive. One healthy volunteer was recruited to observe the distribution and features of18F-FES PET/CT imaging in vivo. The breast cancer group and benign nodules group respectively received18F-FES and18F-FDG PET/CT examination, and the assessment parameters were analyzed, which contained the number of lesions, SUVmax and ER expression. Results In vivo,18F-FES went through liver-intestine excretion.18F-FES PET/CT imaging results suggested that in the breast cancer group and benign nodules group, there were 12 ER-positive cases. After confirmed by pathology, there were 9 breast cancer cases and 3 benign breast lesions. Meanwhile, the imaging results suggested that there were 4 ER-negative cases, and all were breast cancer patients which were confirmed by pathology. The two group18F-FDG PET/CT imaging results suggested that there were 12 positive cases, and all were breast cancer patients confirmed by pathology; on the other hand, the imaging results suggested that there were 4 negative cases. After confirmed by pathology, there was one case of breast cancer and 3 cases had benign breast lesions. For the 6 breast cancer cases with ER-positive and without endocrine therapy, the SUVmax of18F-FES was higher than that of18F-FDG, and there was statistical difference (P<0.01). However, among the 5 breast cancer patients with ER-positive and accepted endocrine therapy, there was no statistical difference (P>0.05) between18F-FES and18F-FDG uptake. The 2 ER-negative breast cancer cases showed18F-FES negative uptake and18F-FDG positive focus in PET/CT imaging. The 3 benign breast cases showed18F-FES positive uptake and18F-FDG negative uptake in PET/CT imaging. Conclusions18F-FES PET/CT imaging can be used for clinical diagnosis and therapeutic evaluation of breast cancer. It is necessary to combine with18F-FDG to make a better effect.

breast carcinoma; 16α-[18F]-17β-estradiol;18F-FDG; estrogen receptor; endocrinotherapy

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(2013-544)；國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81501984)；天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目(2015KZ084)。

朱湘 (1983-)，女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榉肿佑跋窦昂酸t(yī)學(xué)。E-mail: zhuxiang-5608603@163.com

徐文貴(1965-)，男，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榉肿佑跋窦昂酸t(yī)學(xué)。E-mail: wenguixy@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.006

R737.31

A

1002-266X(2016)32-0019-04

2016-01-12)