一排鉚釘引發(fā)的空難

盧江良+王源源

1985年8月12日，日本航空123號班機(jī)在群馬縣附近山區(qū)墜毀，事故造成包括15名機(jī)組成員在內(nèi)的520人遇難，僅有4名女性乘客奇跡般生還。

日航123號班機(jī)是一架波音747-100SR型巨型客機(jī)。波音747于1970年開始投入使用，一直有著“空中女皇”和“珍寶客機(jī)”的美譽(yù)。波音747-100SR型則是為短航程高客流量航線設(shè)計(jì)的高承載型客機(jī)，采取高比例的經(jīng)濟(jì)艙座位配置，載客人數(shù)遠(yuǎn)高于一般同級客機(jī)，共有550個席位，被稱為“空中公共汽車”。 正因如此，此次墜機(jī)事件成為世界客機(jī)空難事件中，單架傷亡人數(shù)最為慘重的一次。

“空中公共汽車”墜毀

1985年8月12日，日本當(dāng)?shù)貢r間18時12分，日航123號班機(jī)從東京羽田機(jī)場起飛，前往大阪。班機(jī)上載有509名乘客和15名機(jī)組人員，共524人。

當(dāng)時，正值日本的盂蘭盆節(jié)，這是一個祭奠先人的傳統(tǒng)節(jié)日。在日本，這也是除元旦外最重要的一個節(jié)日，很多人都要返鄉(xiāng)掃墓祭祖。因此日航123號航班幾乎滿員，并且大都是本國人。

此次航班的執(zhí)飛機(jī)長高濱雅己、副機(jī)長佐佐木祐和飛行工程師福田博都有著多年的飛行經(jīng)驗(yàn)，起飛后，他們熟練地駕機(jī)飛向目的地。

然而，僅僅12分鐘后，也就是18時24分，東京航空交通控制中心聽到123號航班飛行員的驚呼：“哎呀！出問題了。”2分鐘后，機(jī)長高濱雅己向地面發(fā)送了表明發(fā)生緊急情況的密碼信號“7700”，隨后要求降低飛行高度，立即返回羽田機(jī)場。當(dāng)時，該班機(jī)已經(jīng)飛到了本州島以西，爬升到了約7300米的高空，時速約為540千米。

塔臺指示該班機(jī)立即調(diào)頭向東返回，但其后2分鐘雷達(dá)顯示該機(jī)朝西北方向飛去，并且飛行高度升到了約7600米。塔臺再次指示123號班機(jī)轉(zhuǎn)向，但機(jī)長回答說飛機(jī)已失控。

隨后，在東京航空交通控制中心的雷達(dá)顯示屏上，123號班機(jī)留下的飛行軌跡顯得飄忽不定，先是陡然上升，而后猛然下降，拉平后又再度開始升高，這個循環(huán)模式一再重復(fù)。顯然，飛機(jī)陷入了失控的深淵。

18時34分，東京航空交通控制中心通知123號班機(jī)在較近的名古屋機(jī)場降落，但機(jī)長高濱雅己仍堅(jiān)持返回羽田機(jī)場迫降。他的選擇是有道理的，羽田機(jī)場的跑道更長，而且安全設(shè)施完備，有利于應(yīng)付可能出現(xiàn)的緊急事態(tài)。然而，此時的飛機(jī)顯然已經(jīng)愈發(fā)難以控制，它搖搖晃晃地繼續(xù)向西北方向而去，和羽田機(jī)場漸行漸遠(yuǎn)。

18時46分，123號班機(jī)到達(dá)群馬縣御巢鷹山區(qū)附近，此時飛機(jī)的高度已經(jīng)下降至1800米左右，控制中心聽到機(jī)長不斷發(fā)出“抬高機(jī)頭”、“向左”、“向右”等指令，顯然，他們在極力避免飛機(jī)同山峰相撞。18時57分，隨著“轟”的一聲巨響，該機(jī)從雷達(dá)屏幕上消失……

空難事件發(fā)生后的第二天，人們發(fā)現(xiàn)123號班機(jī)在群馬縣御巢鷹山區(qū)附近的高天原山墜毀并爆炸起火，乘客和機(jī)組人員共520人喪生，僅有4人幸存。

維修不當(dāng)埋下安全隱患

此次空難事件引起了日本各界及全世界的震驚，同時也給全球航空業(yè)敲響了警鐘。就在一周前，一架印度航空的波音747客機(jī)墜入大西洋，造成329人遇難。很多人提出，波音747客機(jī)是否存在設(shè)計(jì)或者質(zhì)量問題。當(dāng)時，全球約有600架波音747客機(jī)在運(yùn)營，如果是飛機(jī)本身存在問題，則會對全球航空業(yè)造成重創(chuàng)。

在受到日本事故調(diào)查委員會的邀請后，美國國家運(yùn)輸安全委員會（NTSB）首席調(diào)查員朗史立德率領(lǐng)調(diào)查組介入調(diào)查。在20世紀(jì)70年代末至80年代初，朗史立德曾多次前往國外調(diào)查重大空難事件。調(diào)查組成員中還有波音公司的代表以及美國聯(lián)邦航空總署的工程師，他們和日本調(diào)查人員展開了共同調(diào)查。

聯(lián)合調(diào)查組首先排除了失事飛機(jī)被炸彈襲擊的可能性，隨后將突破口放在了座艙通話記錄器（CVR）上。據(jù)記錄器所顯示的錄音以及幸存者的回憶，事故發(fā)生時，客艙中突然發(fā)出一聲巨響，機(jī)尾頂部隨即出現(xiàn)了一個直徑約1.5米的大洞，大股的白霧從洞口涌進(jìn)機(jī)艙。與此同時，乘客座位上方的氧氣罩自動垂落下來，廣播中出現(xiàn)要求乘客戴好氧氣罩的播音。這些程序是自動進(jìn)行的，這也意味著客艙內(nèi)的氣壓已經(jīng)降低，飛機(jī)很可能出現(xiàn)了爆炸性減壓。

現(xiàn)代客運(yùn)飛機(jī)均采用密閉增壓座艙，座艙內(nèi)的大氣壓力由飛機(jī)環(huán)境控制系統(tǒng)控制，以保證乘員在高空飛行時具有舒適環(huán)境和工作條件。如果飛機(jī)由于爆炸等原因出現(xiàn)破損，座艙內(nèi)的高壓空氣便會從破損處迅速外泄，造成座艙內(nèi)減壓甚至失壓。這種情況是很嚴(yán)重的，因?yàn)樗坏珪斐娠w機(jī)座艙迅速減壓，而且往往還附帶有機(jī)體結(jié)構(gòu)損壞。

在隨后的調(diào)查中，調(diào)查人員證實(shí)123號班機(jī)在墜毀前，飛機(jī)尾翼損毀面積約達(dá)60%，而尾翼是飛機(jī)穩(wěn)定飛行的關(guān)鍵部位，不僅有控制飛機(jī)上下方向的水平穩(wěn)定翼以及控制飛機(jī)左右的方向舵，而且聚集了飛機(jī)的大多數(shù)液壓線路。

那么，又是什么原因造成機(jī)尾頂部爆炸，并導(dǎo)致尾翼損毀的呢？

按照慣例，調(diào)查人員開始圍繞飛機(jī)的維修史展開調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)該機(jī)曾在1978年因著陸時機(jī)頭拉得過高導(dǎo)致機(jī)尾觸地，造成后壓力隔板受損。當(dāng)時，波音公司的維修工程師用新隔板置換了損毀的隔板。在日航123班機(jī)的殘骸中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了一塊維修過的壓力隔板，新舊隔板的接合處只有一排鉚釘，而正確的維修方式應(yīng)該是兩排平行的鉚釘。

經(jīng)過進(jìn)一步的模擬狀況試驗(yàn)，調(diào)查組得出結(jié)論，123號班機(jī)空難事件的主要原因是因高壓隔板維修不當(dāng)，增加了接合點(diǎn)附近金屬蒙皮所承受的壓力，對金屬疲勞的抵抗力下降。在維修后幾年的飛行過程中，因機(jī)艙內(nèi)部多次加減壓，高壓隔板維修處的金屬疲勞不斷累積，終于導(dǎo)致隔板斷裂，發(fā)生爆炸減壓，進(jìn)而導(dǎo)致高壓空氣向機(jī)尾沖出，將尾部方向舵及部分機(jī)尾沖斷，連帶扯斷了機(jī)尾部的液壓管線。飛機(jī)沒有了液壓管線，飛行員也就喪失了控制飛行的能力。

空難教訓(xùn)推進(jìn)“機(jī)務(wù)革命”

自萊特兄弟發(fā)明第一架飛機(jī)開始，各種原因?qū)е碌目针y便成為人類不得不面對的殘酷事實(shí)。每次空難事件發(fā)生后，航空管理部門及航空制造企業(yè)都會認(rèn)真分析事故原因，總結(jié)教訓(xùn)，避免不幸事件的再次發(fā)生。

查明了日航123號班機(jī)空難事件的原因后，波音公司更改了飛機(jī)維修的相關(guān)程序，規(guī)定在重大修補(bǔ)前后都要經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗(yàn)。同時，還需增加檢視金屬疲勞跡象的相關(guān)檢查。

日航公司吸取慘痛教訓(xùn)，除加強(qiáng)了對維修控制及作業(yè)程序的管理工作外，又專門針對維修系統(tǒng)制定和實(shí)施了一項(xiàng)革命性項(xiàng)目——“專人專修計(jì)劃”，即由15名工程師和維修人員組成一個團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)對特定的某一架飛機(jī)進(jìn)行維修及日常養(yǎng)護(hù)，并對其安全負(fù)完全責(zé)任。

此外，每次大修后，小組的組長要作為第一位乘客試乘，以示負(fù)責(zé)。

這項(xiàng)制度有效地加強(qiáng)了維修人員的責(zé)任感以及維修作業(yè)的一貫性，同時有利于增進(jìn)維修人員對其所負(fù)責(zé)的飛機(jī)的熟悉和了解。“專人專修計(jì)劃”實(shí)施以后，日航再沒有發(fā)生過重大機(jī)務(wù)事件。如今，在世界民航的飛行安全記錄中，日航也已恢復(fù)了原有的信譽(yù)。

鑒于日航123號班機(jī)空難事件的教訓(xùn)，世界航空界普遍開展了“機(jī)務(wù)革命”，主要體現(xiàn)為對飛機(jī)維修觀念上的“三項(xiàng)必須”：首先，飛機(jī)必須建立各項(xiàng)裝備的定期檢查制度，尤其是在大規(guī)模維修或變更設(shè)計(jì)時，必須完全符合原設(shè)計(jì)者的原有要求；其次，負(fù)責(zé)維修的技術(shù)人員，必須加強(qiáng)機(jī)械與材料領(lǐng)域的基礎(chǔ)訓(xùn)練；最后，負(fù)責(zé)簽字驗(yàn)收飛機(jī)維修結(jié)果的人員，必須親自到現(xiàn)場仔細(xì)檢驗(yàn)，確認(rèn)維修結(jié)果，確保完全符合原有的規(guī)定。

隨著飛機(jī)制造技術(shù)的進(jìn)步以及相關(guān)安全守則、操作規(guī)范等管理制度的不斷完善，世界航空業(yè)的安全水平在不斷提高。有人用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對航空安全性進(jìn)行過科學(xué)分析，結(jié)果表明，美國的常規(guī)飛行事故率僅為1400萬分之一，也就是說，你在一次飛行中可能遇到的風(fēng)險僅僅等同于乘坐一次電梯可能遇到的危險。

時至今日，飛機(jī)已是許多人長途旅行時的首選交通工具，也是安全系數(shù)最高的交通工具。