基層醫(yī)療檔案管理工作中的問題和解決措施

石慶衛(wèi)

摘 要：由于檔案管理者的管理意識不強，管理條件、手段落后等因素的制約，基層醫(yī)療檔案管理工作長期處于醫(yī)院諸多工作的薄弱環(huán)節(jié)。規(guī)范、標準、現(xiàn)代、科學(xué)的檔案管理工作不僅能充分體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平，還與基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展密不可分。通過分析當(dāng)前基層醫(yī)療檔案管理中存在的問題，試討論實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化和信息化的必要性及可行途徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案管理；信息化；問題；解決措施

1 基本概念

醫(yī)療檔案有廣義和狹義之分，狹義的醫(yī)療檔案指病歷檔案，具體是指醫(yī)務(wù)人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療和護理等醫(yī)療過程中形成的文字、圖表、影像、切片報告等文件的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、檔案管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的檔案資料。廣義的醫(yī)療檔案的概念則相對寬泛，除了病歷檔案外，它還包括醫(yī)療設(shè)備檔案、健康檔案、醫(yī)療科研檔案、醫(yī)療保險檔案、醫(yī)療成果檔案和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定檔案等。

醫(yī)療檔案管理是指對病歷檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、健康檔案等進行收集、整理、保管、鑒定、統(tǒng)計和提供利用的活動，具體包括檔案收集、檔案整理、檔案價值鑒定、檔案保管、檔案編目和檔案檢索、檔案統(tǒng)計、檔案編輯和研究（見檔案文獻編纂）、檔案提供利用等工作。醫(yī)療檔案管理信息化則是在檔案管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，在檔案管理活動中全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務(wù)，加速實現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化的進程。

2 基層醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)狀與存在的問題

1.檔案存儲設(shè)施簡陋，缺乏現(xiàn)代化管理條件。目前，眾多基層醫(yī)療單位存儲各類檔案的手段仍然是以紙媒保存為主，影像類資料：如照片、錄像帶等數(shù)量極少。我們知道，紙媒存儲存在很大的問題，由于材質(zhì)原因，紙媒類資料如果存儲時間過長，再加上存放空間的溫！濕度控制不好，非常容易腐蝕、變質(zhì)繼而損壞。另外，隨著長期的積累，紙媒類資料會越積越多，造成存儲難的問題，同時增加調(diào)閱及保管的困難。各基層醫(yī)療單位由于財力、人力的限制，很難改善檔案管理的條件，因此造成了檔案存儲設(shè)施簡陋的現(xiàn)狀。隨著計算機技術(shù)在省市級大醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，電子病歷應(yīng)用而生，電子病例使信息與載體相對分離，信息存儲量大，且存儲簡易，方便調(diào)閱，成為新型有效的檔案存儲及管理手段。然而在基層醫(yī)院，缺乏現(xiàn)代化管理的必備條件——財力和專業(yè)人才，因而在短期內(nèi)，基層醫(yī)療單位的檔案管理工作很難改變這種落后的現(xiàn)狀。

2.缺乏完善的檔案管理制度和標準的管理準則。任何管理工作都存在一定的準則，基層醫(yī)院的檔案工作也不例外。嚴格的標準，現(xiàn)代化的管理制度是檔案管理工作有序進行的保障，檔案管理的標準可分為橫向和縱向兩類：（1）橫向的檔案文本在標注、編排、分類等整理工作中應(yīng)實現(xiàn)標準化。檔案的整理包括分類規(guī)則，組卷的方式和格式、檔案著錄和標引規(guī)則、檔案文獻編纂規(guī)則等。這些內(nèi)容必須標準化、統(tǒng)一化，絕不能多標準、多形式。我們的基層檔案管理人員大多是兼職或非專業(yè)人員，在進行這些工作時，難免有隨意為之的成分，從而使檔案管理工作無標準可循。（2）縱向的數(shù)據(jù)必須保持一致”檔案管理中的數(shù)據(jù)必須在不同層面保持一致，形成科室與科室、醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與政府管理機構(gòu)間的左右一致、上下一致的管理體系。目前，很多基層醫(yī)院存在著各科室間的醫(yī)療檔案、文書檔案等各類檔案相容性不強，標準不統(tǒng)一的問題，因此，我們亟待建立起檔案信息在縱向的統(tǒng)一標準，使得檔案數(shù)據(jù)在不同層面保持一致，提高檔案的準確性和利用率。

3.檔案管理工作落后，檔案利用率不高。病例是反映病患疾病診斷、治療信息及過程的依據(jù)。病患的現(xiàn)實醫(yī)療活動不可能只限于一家醫(yī)院，他們的流動性決定了同一個人的醫(yī)療信息會出現(xiàn)多個斷層。這是由于各家醫(yī)院檔案管理工作的落后，不能實現(xiàn)病患信息的信息化，從而造成各家醫(yī)療機構(gòu)的診斷結(jié)果不能互認，產(chǎn)生了病患重復(fù)、無用的檢查。這樣不但增加了病患的醫(yī)療成本，也降低了檔案的利用率，浪費了醫(yī)療資源。

3 基層醫(yī)療檔案管理的對策

近幾年隨著信息化、數(shù)字化進程不斷向前推進，我國在醫(yī)療檔案管理方面建立了一些標準：一是醫(yī)療檔案信息共享標準， 即傳輸交換標準；二是醫(yī)療檔案信息本身的標準， 即數(shù)據(jù)收集、存儲及處理標準。醫(yī)療檔案管理信息化過程中的標準僅僅起到制度約束作用，在具體實踐中要從以下幾個方面解決目前醫(yī)療檔案管理信息化過程中存在的問題，

1.加強合作，建立醫(yī)療檔案信息分享制度。各醫(yī)療機構(gòu)及其管理部門互相獨立，各自建立自己的信息系統(tǒng)，一方面導(dǎo)致重復(fù)建設(shè)增加成本，另一方面不同系統(tǒng)之間難以進行醫(yī)療檔案信息的共享。醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療管理部門應(yīng)該加強合作，在統(tǒng)一標準下建立通用性較強的信息系統(tǒng)，使得不同機構(gòu)、部門建立的醫(yī)療檔案信息能夠快速、有效的共享。

2.充分利用信息化設(shè)備。信息化設(shè)備的充分利用依賴于兩個條件：一方面醫(yī)療機構(gòu)及其管理部門要打破傳統(tǒng)觀念，除了應(yīng)用醫(yī)療檔案管理信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)輸入和查詢功能，更要充分利用信息化設(shè)備的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能；另一方面要提高設(shè)備操作人員的素質(zhì)，對操作人員進行相關(guān)培訓(xùn)。

3.培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，加大信息化投入。重視醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有人才，尤其是提高現(xiàn)有資源利用率，就是充分利用醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部懂得信息技術(shù)的人員。目前醫(yī)院新聘人員大多畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校，較為熟悉醫(yī)學(xué)知識和整個醫(yī)院的管理流程，加強對這些人才的技術(shù)培訓(xùn)使其早日成為醫(yī)療檔案信息共享建設(shè)的中堅力量。目前我國高校在醫(yī)療檔案信息化管理方面的課程設(shè)置十分有限，也是導(dǎo)致人才緊缺的重要原因之一。盡管有些高校已經(jīng)開始有了醫(yī)學(xué)信息學(xué)專業(yè)并設(shè)置了課程，但課程設(shè)置只是簡單的將醫(yī)學(xué)知識和計算機知識疊加，難以滿足當(dāng)前的現(xiàn)實需求，同時國內(nèi)高?，F(xiàn)有的相關(guān)教材也較少。目前有中南大學(xué)主編的《醫(yī)學(xué)文獻檢索》，中國醫(yī)科大學(xué)主編的《醫(yī)學(xué)文獻資源建設(shè)》，南通大學(xué)主編的《醫(yī)學(xué)信息檢索教程》等教材。由此得出我們當(dāng)前培養(yǎng)專業(yè)性人才要從設(shè)立更加專業(yè)的課程開始，國家及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對信息技術(shù)的投資， 如軟件、硬件、人才等，我國可以借鑒美國等發(fā)達國家的做法，一方面加大信息化建設(shè)的資金投入力度，另一方面要在 IT 人員編制、網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)等配套方面加大投入。

4 結(jié)語

隨著國家對醫(yī)療信息化建設(shè)的重視及投入的加大，我國醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)不斷加快，醫(yī)療檔案管理信息化為我國醫(yī)療機構(gòu)間共享信息、提高醫(yī)院服務(wù)水平、維護公民健康、保障患者權(quán)益起到了重要作用，但是目前我國醫(yī)療檔案信息化建設(shè)也存在著譬如信息系統(tǒng)建設(shè)分割、信息專業(yè)化人才缺乏等問題，醫(yī)療機構(gòu)之間加強合作、共享信息，充分利用信息化設(shè)備，重視專業(yè)人才培養(yǎng)、加大信息化投入力度等，有利于進一步加快我國醫(yī)療檔案管理信息化的建設(shè)。