顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的預(yù)后及影響因素分析

單春格 周艷宏 李鵬強(qiáng)

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的預(yù)后及影響因素分析

單春格 周艷宏 李鵬強(qiáng)

河南濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

目的 探討顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的預(yù)后及影響因素。方法 對(duì)112例開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，以Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)將112例患者分為觀察組和對(duì)照組，其中GOS 1～3分為對(duì)照組、4～5分為觀察組。對(duì)可能影響患者預(yù)后的12項(xiàng)因素年齡、凝血指標(biāo)、血糖、多發(fā)傷、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)前瞳孔、術(shù)前Glasgow評(píng)分(GCS)、腦膨出原因、是否再次手術(shù)、術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后瞳孔、術(shù)后GCS等，采用分類變量多因素Logistic回歸分析進(jìn)行研究。結(jié)果 112例患者中22例(19.6%)預(yù)后良好，90例(80.4%)預(yù)后不良。年齡、手術(shù)前后顱內(nèi)壓、腦膨出原因、術(shù)后GCS與術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者總體預(yù)后差，年齡、手術(shù)前后顱內(nèi)壓、腦膨出原因、術(shù)后GCS可作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

急性腦膨出；顱腦損傷；預(yù)后；影響因素

顱腦損傷患者開顱手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出預(yù)示著預(yù)后較差，既往文獻(xiàn)顯示病死率高達(dá)60%～73%[1-2]。此類患者較之未出現(xiàn)急性腦膨出的顱腦損傷患者具有明顯的特殊性，若能早期對(duì)此類患者的預(yù)后作出預(yù)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的意義。為明確影響此類患者預(yù)后的影響因素，對(duì)我院神經(jīng)外科2005-01—2014-12收治的112例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2005-01—2014-12收治的112例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中腦組織膨出骨窗內(nèi)緣≥1 cm，使用脫水藥物和(或)過度通氣后仍不能有效控制的急性腦膨出；(2)腦組織呈進(jìn)行性膨出，影像資料證實(shí)有遲發(fā)性血腫的患者；(3)所有患者造成術(shù)中急性腦膨出的原因均明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體位原因引起的腦組織高出骨窗或骨窗過小引起的腦組織崁頓者；(2)術(shù)前已嚴(yán)重缺血、缺氧患者；(3)病例及隨訪資料不完善患者。男83例，女29例；年齡9～76歲，平均(45.8±11.5)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分13～15分3例，9～12分13例，6～8分20例，3～5分76例；致傷原因：交通事故78例，打擊傷20例，重物砸傷9例，摔倒致傷3例，高處墜落傷2例；其中硬膜下血腫54例，多發(fā)血腫43例，腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫5例。

1.2 影響因素的選擇 根據(jù)既往文獻(xiàn)[3-7]及臨床觀察結(jié)果選取可能影響術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素，包括年齡、凝血指標(biāo)、血糖、多發(fā)傷、術(shù)前顱內(nèi)壓(術(shù)前監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓最高值)、術(shù)前瞳孔、術(shù)前Glasgow昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)、腦膨出原因、是否再次手術(shù)、術(shù)后顱內(nèi)壓(術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓最高值)、術(shù)后瞳孔、術(shù)后GCS(術(shù)后48 h)等12項(xiàng)。各因素賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，各影響因素的分析采用分類變量多因素Logistic回歸分析進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

112患者中預(yù)后不良(GOS 1～3分)90例(80.4%)，預(yù)后良好(4～5分)22例(19.6%)。術(shù)后6個(gè)月的GOS分布：1分77例(68.8%)，2分5例(4.5%)，3分8例(7.1%)，4分16例(14.3%)，5分6例(5.4%)。

表1 影響因素賦值情況

注：術(shù)前瞳孔變化、腦膨出原因、術(shù)后瞳孔變化為無序多分類變量，分類使用3～4個(gè)啞變表示

患者年齡、術(shù)前顱內(nèi)壓、術(shù)后顱內(nèi)壓、腦膨出原因、術(shù)后GCS與預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出預(yù)后影響因素Logistic分析

3 討論

顱腦損傷患者開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出是預(yù)后重要的影響因素，常預(yù)示預(yù)后不佳。顱腦損傷患者開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因、預(yù)防及處理方法一直以來都是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)也較多，但目前對(duì)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后影響因素的研究缺乏大樣本系統(tǒng)性的分析，預(yù)后影響因素的研究將有利于對(duì)患者預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，對(duì)預(yù)后的有效判斷是臨床治療工作的重要依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的術(shù)后GCS是預(yù)后的首要是影響因素。因GCS是腦損傷的客觀反映指標(biāo)[4]，而腦干與腦皮質(zhì)的損傷程度與顱腦損傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，GCS越低，患者預(yù)后越差[5-6]，本組GCS 3～5分的重型顱腦損傷患者的病死率為(85.5%，71/83)，6～8分病死率(22.7%，5/22)，9～15分病死率(0)，與既往報(bào)道相符。

研究顯示，手術(shù)前后的顱內(nèi)壓是影響術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后的重要影響因素，顱內(nèi)壓的高低決定了腦血流量的多少，決定了腦組織缺血缺氧的程度，也就決定了產(chǎn)生繼發(fā)性腦損傷的程度，本研究顯示術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓水平與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，顱內(nèi)壓越高患者預(yù)后越差，與既往報(bào)道相符。

研究顯示，腦膨出原因是影響術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素(Wald=7.640，P=0.006)。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示造成顱腦損傷患者開顱手術(shù)過程中急性腦膨出的主要原因有遲發(fā)腦內(nèi)或硬膜下血腫、硬膜外血腫、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死[3]。本組引起術(shù)中急性腦膨出的原因中遲發(fā)性腦內(nèi)或硬膜下血腫30例(26.8%)，遲發(fā)硬膜外血腫27例(24.0%)，彌漫性腦腫脹39例(34.8%)，大面積腦梗死16例(14．3%)，預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.576，P<0.01)，其中由遲發(fā)硬膜外血腫造成的腦膨出患者預(yù)后較好，考慮原因?yàn)閇8]：(1)血腫局限于硬膜外，且常合并骨折易于早期診斷；(2)手術(shù)過程耗時(shí)短、對(duì)腦組織損傷??；(3)早期主要是局限性的壓迫癥狀，繼發(fā)性腦損傷較輕。

本研究顯示，患者年齡與術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)。本組<30歲23例預(yù)后良好9例(39.1%)、30～60歲64例預(yù)后良好(18.8%)、>60歲25例預(yù)后良好1例，預(yù)后良好者分別為14例(41.2%)、18例(18.6%)和1例(4.0%)。這與既往研究[9-10]顯示的顱腦損傷患者的年齡越大，預(yù)后越差相符。這可能與隨著年齡的增大腦組織的自我修復(fù)能力逐漸下降，同時(shí)老年人更容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥有關(guān)。Harrison等[11]研究顯示，腦修復(fù)能力下降和易合并心腦血管疾病是老年顱腦損傷患者預(yù)后差的重要原因。本研究多發(fā)傷未能未能作為影響因素引入回歸方程的原因考慮與樣本含量小，且合并多發(fā)傷的患者多為年輕患者預(yù)后均較好有關(guān)，還需大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的總體預(yù)后較差，年齡、手術(shù)前后顱內(nèi)壓、腦膨出原因、術(shù)后GCS與術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，是術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后的重要影響因素，但限于本研究引入的影響因素較少，樣本量較小，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出顱腦損傷患者預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)還需要更全面大樣本的研究。

[1] 何建青，王玉海，陳進(jìn)艷，等.顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1 141-1 144.

[2] 蒲建章，蘇群，李力，等.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1)：15-17.

[3] 徐勤義，董吉榮，蔡學(xué)見，等.顱腦外傷術(shù)中腦膨出的分型及治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2)：123-127.

[4] 邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出應(yīng)對(duì)措施[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，23(5)：370-372.

[5] McNett M.A review of the predictive ability of Glasgow eomascale scores in head-injured patients[J].J Neurosci Nurs，2007，39(2)：68-75.

[6] Settervall CH，de Sousa RM， Fürbringer e Silva SC.In-hospital mortality and the Glasgow Coma Scale in the first 72 hours after traumatic brain injury[J].Rev Lat Am Enfermagem，2011，19(6)：1 337-1 343.

[7] 袁方，丁軍，郭衍，等.腦外傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，31(11)：1 592-1 598.

[8] Rizzo M，Lund MJ，Oprea G，et al.Surgieal follow-up and clinical presentation of 142 breast papillary lesions diagnosed by Ultrasound-guided Core-needle biopsy[J].Ann Sury Oncol，2008，15(4)：1 040-1 047.

[9] Chesnut R，Ghajar J，Maas A，et al.Management and Prognosis of severe traumatic brain injury.Part 2：Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury[J].J Neuro Trauma，2000，17(3)：557-627.

[10] Schaan M，Jaksehe H，Boszczyk B.Predictors of outcome in head injury：Proposal of a new scaling system[J].J Trauma，2002，52(4)：667-674.

[11] Harrison Felix C，Whiteneek G，Devivo M，et al.Mortality following rehabilitation in the traumatic brain injury model systems of care[J]. Neumrehabil， 2004，19(1)：45-54.

(收稿 2015-03-20)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0087-02