雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效

張新平 徐慶余 盧 鵬 揭 偉

四川省科學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)外科 綿陽 621000

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效

張新平 徐慶余 盧 鵬 揭 偉

四川省科學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)外科 綿陽 621000

目的 分析雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)對大面積腦梗死的療效。方法 選擇我院81例大面積腦梗死患者。按治療方法不同分為對照組(n=41)及觀察組(n=40)，分別實(shí)施常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)及雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)。比較2組GCS評分、昏迷分級、腦梗死灶變化、中線結(jié)構(gòu)變化及預(yù)后優(yōu)良率。結(jié)果 術(shù)后3 d、7 d及14 d，觀察組GCS評分分別為(4.72±1.16)分、(7.95±1.74)分及(10.24±2.05)分，均顯著高于對照組(4.15±1.23)分、(5.83±1.37)分及(6.45±1.43)分(P<0.05)。術(shù)后14 d，觀察組輕度昏迷及中度昏迷百分比分別為24.39%、41.46%，均顯著高于對照組的5.00%、12.50%(P<0.01)。此外，術(shù)后3 d、7 d及14 d，觀察組梗死灶范圍更小，中線位移更小(P<0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后優(yōu)良率56.10%，顯著高于對照組的27.50%(P<0.01)。結(jié)論 雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死具有臨床療效好、預(yù)后佳等優(yōu)點(diǎn)。

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)；大面積腦梗死

目前，腦血管疾病居我國人口死亡原因首位，其中75%～90%為腦梗死[1]。隨著我國人口老年化，腦梗死特別是大面積腦梗死的治療是臨床關(guān)心的問題。大面積腦梗死(massive cerebral infarction，MCI)具有起病急、進(jìn)展快、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)。內(nèi)科治療療效很差，文獻(xiàn)[2]報(bào)道采用常規(guī)內(nèi)科療法治療MCI病死率高達(dá)80%。因此，本研究選擇我院近3 a收治的81例MCI患者，對比分析雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)及常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-01—2014-12收治的81例MCI患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI或CT檢查，腦梗死面積大于大腦中動脈供血區(qū)1/2；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分；(3)中線位移≥5 mm；(4)雙側(cè)或單側(cè)瞳孔散大；(5)伴不同程度顱內(nèi)高壓[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎、心疾病者；(2)合并梗死后出血者；(3)麻醉禁忌證者；(4)入院后即處于瀕死狀態(tài)者[4]。按治療方法不同分為對照組41例，男23例，女17例；年齡41～78歲，平均(61.49±10.67)歲；術(shù)前GCS評分3～8分，平均(4.41±1.26)分；梗死部位：頂枕葉5例，額顳頂葉8例，顳頂葉11例，額顳葉17例。觀察組40例，男24例，女16例；年齡46～76歲，平均(61.55±10.21)歲；術(shù)前GCS評分3～8分，平均(4.33±1.24)分；梗死部位：頂枕葉4例，額顳頂葉7例，顳頂葉11例，額顳葉18例。2組年齡、性別、GCS評分等基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，全麻下根據(jù)患者腦梗死部位，采用頂枕、額顳或額頂大骨瓣減壓術(shù)。觀察組實(shí)施雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)，具體如下。(1)體位及麻醉：協(xié)助患者取仰臥頭正中位，頭部墊高15°～30°；氣管插管全麻后，行全頭顱消毒。(2)頭皮切口：切口起自患者顴弓上、耳屏前約1.5 cm處，沿耳廓上方走行，向后上延伸至頂結(jié)節(jié)，向前延伸至冠狀縫，向后延伸至對側(cè)，兩側(cè)對稱。(3)骨窗：以患者腦梗死范圍及程度為依據(jù)，合理決定骨窗大?。恢芯€兩側(cè)各保留2～3 cm骨橋，前至眉弓上緣，下至顳窩，后至頂結(jié)節(jié)，確保骨窗不小于12 cm×10 cm；游離骨窗雙側(cè)骨瓣，常規(guī)咬除患者蝶骨嵴。(4)剪開硬腦膜：呈放射狀剪開患者硬腦膜，清除部分顱內(nèi)可見腦組織壞死灶及小血腫；完全敞開硬膜，充分止血，徹底清除壞死腦組織及血腫；仔細(xì)檢查顱內(nèi)，確定止血效果。(5)減張縫合：術(shù)畢應(yīng)進(jìn)行減張縫合，以充分減壓，恢復(fù)患者顱腔生理密閉性；硬膜修補(bǔ)材料可來自自體額淺筋膜、骨膜、闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。(6)顱內(nèi)壓監(jiān)測：術(shù)后置入ICP監(jiān)測探頭，以定期監(jiān)測患者顱內(nèi)壓。(7)術(shù)后處理：逐層縫合患者兩側(cè)顳肌(顳肌筋膜不作縫合)，嚴(yán)密縫合頭皮，常規(guī)留置引流管，術(shù)后行呼吸機(jī)輔助呼吸或(和)氣管切開，并予以高壓氧療及亞低溫治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較2組GCS評分、昏迷分級、腦梗死灶變化、中線結(jié)構(gòu)變化及格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)情況。

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]：GCS包含3項(xiàng)內(nèi)容，即運(yùn)動(1分：無反應(yīng)；2分：異常伸展；3分：異常屈曲；4分：疼痛刺激性屈曲反應(yīng)；5分：疼痛刺激性定位反應(yīng)；6分：按吩咐動作)，語言(1分：無發(fā)音；2分：只能發(fā)音；3分：只能說出不相關(guān)單詞；4分：言語錯亂；5分：正常交談)，睜眼(1分：無睜眼；2分：疼痛刺激可睜眼；3分：語言吩咐可睜眼；4分：可自發(fā)睜眼)。昏迷分級情況，輕度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。

1.3.2 腦梗死灶測量標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3 h與術(shù)后3 d、7 d及14 d復(fù)查頭部CT，按照公式計(jì)算患者腦梗死體積。腦梗死組織體積=(梗死組織寬×長×梗死層面數(shù))/2[6]。

1.3.3 格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[7]：GOS采用5級評分，即1分(差)：死亡；2分(無變化)：植物生存，僅有最小反應(yīng)，如隨著清醒/睡眠周期，眼睛可睜開；3分(中)：重度殘疾，殘疾、清醒，但日常生活需要他人照顧；4分(良)：輕度殘疾，可獨(dú)立生活，在他人保護(hù)下可進(jìn)行工作；5分(優(yōu))：恢復(fù)良好，盡管有輕微缺陷，但仍能正常生活。預(yù)后優(yōu)良率=(輕度殘疾+恢復(fù)良好)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間GCS評分對比 術(shù)前2組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后7 d及14 d對照組GCS評分顯著升高(χ2分別為4.8250、6.7695，P<0.01)；觀察組GCS評分亦顯著升高(χ2分別為10.8485、15.7950，P<0.01)。此外，術(shù)后3 d、7 d及14 d觀察組GCS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間GCS評分對比，分)

2.2 2組術(shù)后14 d昏迷分級情況對比 術(shù)后14 d觀察組輕度昏迷及中度昏迷顯著多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后14 d昏迷分級情況對比 [n(%)]

2.3 2組不同時間梗死灶變化情況對比 術(shù)前3 h 2組梗死灶大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后7 d及14 d對照組梗死灶范圍明顯縮小(t分別為3.429 4、11.827 9，P<0.05)；觀察組梗死灶范圍亦明顯縮小(t分別為25.402 0、69.600 0，P<0.01)。此外，術(shù)后3 d、7 d及14 d觀察組梗死灶范圍均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間梗死灶變化情況對比±s，cm3)

2.4 2組不同時間中線位移情況對比 術(shù)前3 h 2組中線位移情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組中線位移均慢慢減小，與對照組相比，觀察組術(shù)后3 d、7 d及14 d中線位移更小(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間中線位移情況對比±s，mm)

2.5 2組預(yù)后優(yōu)良率對比 術(shù)后2組均獲3～6個月隨訪，平均(4.56±1.47)個月；觀察組預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=6.798 5，P<0.01)。見表5。

表5 2組預(yù)后優(yōu)良率對比 [n(%)]

3 討論

我國腦卒中發(fā)病率居世界首位。腦卒中病死率達(dá)20%～30%，絕大多數(shù)存活者均伴不同程度后遺癥，約3/4患者不同程度喪失勞動能力，其中40%患者遺留重度殘疾[8]。腦卒中具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高及致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康。腦梗死占全部腦卒中的70%～80%，其中，MCI占腦梗死發(fā)生率的10%～15%[9]。脫水、擴(kuò)血管、亞低溫等常規(guī)內(nèi)科療法對MCI的療效十分有限。去大骨瓣減壓術(shù)是MCI唯一有效的治療方法，可將MCI病死率降低至10%～30%[10]。然而，常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)預(yù)后較差，經(jīng)手術(shù)治療，患者生命得以保留，但生存質(zhì)量較差。故尋求一種安全、有效、預(yù)后好的術(shù)式已勢在必行。

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)由常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)改良而來。近年來，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、彌漫性腦腫脹等的臨床治療，且均取得較好療效[11]。本研究中，術(shù)后3 d、7 d及14 d，觀察組GCS評分均顯著高于對照組；術(shù)后14 d觀察組輕度昏迷及中度昏迷顯著多于對照組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。此外，術(shù)后3 d、7 d及14 d觀察組梗死灶范圍更小，中線位移更小(P<0.05)。由此可見，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)近期療效明顯優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.01)，與江楠等[13]研究結(jié)果一致。究其原因，可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)在保留中線位置2～3 cm骨橋前提下，擴(kuò)大患者雙側(cè)額瓣；一方面，可以保護(hù)患者矢狀竇；另一方面，可以減少術(shù)后額部凹陷而引起的面部畸形，安全性較高；②雙側(cè)同時去骨瓣，剪開雙側(cè)硬腦膜，進(jìn)行控制性減壓，可確保顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降，可有效減少術(shù)中中線結(jié)構(gòu)急性移位、術(shù)后腦水腫及腦疝的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

值得注意的是，為確保手術(shù)療效，術(shù)畢應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后第一時間進(jìn)行亞低溫治療；(2)術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；(3)根據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果，合理決定亞體溫持續(xù)時間。一般情況下，若術(shù)后未見顱內(nèi)壓增高，則持續(xù)亞低溫治療24 h；若術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，則應(yīng)適當(dāng)延長亞低溫治療時間；復(fù)溫過程也應(yīng)確?；颊唢B內(nèi)壓始終保持在正常范圍。

綜上所述，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)強(qiáng)調(diào)雙側(cè)壓力平衡理念，是MCI治療理念上的一大突破，對增進(jìn)手術(shù)安全性、提高臨床療效、改善患者預(yù)后具有重要意義。然而，受人力、物力限制，本研究樣本量過小，研究時間過短，具體雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)療效如何，尚待進(jìn)一步大樣本、長時間研究驗(yàn)證。

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(收稿 2015-02-10)

Curative effect of modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically in the treatment of the massive cerebral infarction

ZhangXinping,XuQingyu,LuPeng,JieWei

DepartmentofNeurosurgery,SichuanScienceCityHospital,Mianyang621000,China

Objective To evaluate the curative effects of modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically in the treatment of massive cerebral infarction.Methods Eighty-one patients with massive cerebral infarction in our hospital were included in the study, which were divided into two groups according to different methods. The observation group was treated by modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically compared to control group with conventional treatment. The GCS score, coma grade, cerebral infarcts, midline structure changes and the prognosis were compared between two groups.Results The GCS scores of observation group were 4.72±1.16, 7.95±1.74 and 10.24±2.05 at the 3rd, 6th, 9th, 12th, 15th day after operation, compared to 4.15±1.23, 5.83±1.37 and 6.45±1.43, respectively in control group, there were significant differences between the two groups (P<0.05). The mild and severe coma in observation group was 24.39% and 24.39% respectively 14 days after postoperative, compared to 5.00% and 12.50% in control group. There were significant differences between the two groups (P<0.01). Compared to control group, the middle line displacement and infarcts range in observation group were slighter at 3rd, 7th and 14th day after postoperative, there was a significant difference between the two groups (P<0.05). The rate of good prognosis in observation group was 56.10%, compared to 27.50% in control group (P<0.01).Conclusion Modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically has a good clinical effect in treatment of massive cerebral infarction, it is worth of promoting.

Modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically; Massive cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2016)07-0002-03