紅細(xì)胞分布寬度在急性冠脈綜合征患者非罪犯病變斑塊進(jìn)展中的預(yù)測(cè)作用

韓天文，周珊珊，周 迎，穆 洋，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100853)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管系統(tǒng)危重癥之一，現(xiàn)有研究表明，罪犯斑塊的破裂及繼發(fā)血栓的形成是其主要的病理生理學(xué)機(jī)制，然而近來(lái)更多的研究指出，非罪犯病變斑塊的進(jìn)展對(duì)于ACS的發(fā)生及隨訪過(guò)程中負(fù)性心臟事件的發(fā)生也具有重要意義。Kunimasa等[1]應(yīng)用多排螺旋CT檢查ACS患者非罪犯病變血管時(shí)發(fā)現(xiàn)，其管腔內(nèi)低密度斑塊的發(fā)生率要明顯高于非急性冠脈綜合征(non-ACS)患者，因此對(duì)于ACS患者的治療同樣應(yīng)該關(guān)注非罪犯病變的穩(wěn)定性。此外，Toyota等[2]研究表明對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，同時(shí)處理其非罪犯病變血管可顯著降低其5年死亡率，同樣證明了非罪犯病變?cè)谟绊懟颊哌h(yuǎn)期預(yù)后中起著重要作用。然而對(duì)于非罪犯血管斑塊的評(píng)估及相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)尚缺乏研究。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種簡(jiǎn)單有效的評(píng)估紅細(xì)胞異質(zhì)性的指標(biāo)，常用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來(lái)表示[3]，臨床上常用來(lái)診斷貧血等血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生。近來(lái)有研究表明RDW與急性心力衰竭、急性心肌梗死、腦卒中等多種心腦血管疾病的預(yù)后密切相關(guān)，且可作為多種疾病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)標(biāo)志物[4-6]。然而RDW與ACS患者非罪犯血管斑塊進(jìn)展之間是否存在相關(guān)性尚未有研究闡明。本研究旨在探討RDW與ACS患者非罪犯病變斑塊進(jìn)展之間的關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2008年8月1日至2013年8月1日在解放軍總醫(yī)院心臟介入中心行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)的 ACS患者421例，平均年齡61.21歲。所有入選患者均在首次PCI術(shù)植入藥物洗脫支架，且在6～18個(gè)月內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全或惡性腫瘤等疾病;(2)PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)史;(3)目標(biāo)病變血管兩次造影角度＜25°;(4)患有影響RDW數(shù)值的血液系統(tǒng)疾病，如各類貧血、急性髓性白血病等。根據(jù)三維定量冠狀動(dòng)脈造影(3D-quantitative coronary angiography，3D-QCA)分析斑塊進(jìn)展與否，將所有患者分為兩組：進(jìn)展組(n=109)和非進(jìn)展組(n=312)。

1.2 觀察指標(biāo)與方法

采集所有患者第1次術(shù)前清晨空腹靜脈血，送檢RDW、血糖、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)等生化指標(biāo)。采用3D-QCA對(duì)非罪犯病變進(jìn)行分析。所有患者均于術(shù)后遵守標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑。術(shù)后平均隨訪時(shí)間11.87個(gè)月。

病變進(jìn)展：(1)原直徑狹窄≥50%的病變，復(fù)查直徑減少≥10%;(2)原直徑狹窄＜50%的病變，復(fù)查直徑減少≥30%;(3)以前正常的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)≥30%的新狹窄;(4)原病變進(jìn)展為完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料中呈正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;呈偏態(tài)分布者以四分位數(shù)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic多元回歸分析，篩選非罪犯斑塊病變的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

與非進(jìn)展組患者相比，進(jìn)展組患者的RDW分布顯著增大、具有吸煙史和糖尿病史患者的比例顯著增高，而高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)值顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;表1)。

2.2 不同水平RDW患者基線資料分析

依據(jù)RDW四分位數(shù)將所有患者分為4組：RDW≤ 12.5% 組，12.6% ≤ RDW ≤ 12.9% 組，13.0%≤RDW≤13.4%組和 RDW≥13.5%組。對(duì)基線數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，年齡、空腹血糖和斑塊進(jìn)展3項(xiàng)指標(biāo)在組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。兩兩分析的結(jié)果表明，13.0%≤RDW≤13.4%組和RDW≥13.5%組年齡較大，與其余兩組相比差異存在統(tǒng) 計(jì)學(xué) 意義 (P＜0.05)?？?腹 血 糖 方 面，12.6%≤RDW≤12.9%組顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。值得指出的是，隨RDW的升高，非罪犯病變血管斑塊進(jìn)展在各組中所占的比例也呈升高趨勢(shì)，且兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;表2)。

2.3 logistic回歸分析

單因素分析的結(jié)果表明，RDW、糖尿病、吸煙是ACS患者非罪犯斑塊病變的危險(xiǎn)因素，而HDL-C則是其保護(hù)因素(表3)。進(jìn)一步的多因素回歸分析中，在校正了年齡、性別、血壓等混雜因素后，結(jié)果顯示RDW和糖尿病是非罪犯斑塊病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

表2 不同水平RDW患者基線資料比較Table 2 Comparison of the baseline data among the patients with different levels of RDW

表3 logistic單因素回歸分析Table 3 Logistic univariate regression analysis

表4 logistic多因素回歸分析Table 4 Logistic multivariate regression analysis

3 討論

本研究回顧性分析了PCI術(shù)后ACS患者非罪犯病變斑塊進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明斑塊進(jìn)展組患者RDW水平顯著高于非進(jìn)展組，進(jìn)一步根據(jù)RDW水平四分位分組分析不同RDW水平組患者斑塊進(jìn)展發(fā)生率，并采用多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正了傳統(tǒng)斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(糖尿病、吸煙)后，RDW仍是非罪犯病變斑塊進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近來(lái)已有研究[7，8]表明RDW可作為 ACS患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。Zhao等[9]研究表明RDW可以增加GRACE評(píng)分對(duì)于ACS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，加入RDW后的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積可由0.749增加至0.805，由此可見(jiàn)，RDW 對(duì)于ACS患者主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率的預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。Skjelbakken等[5]進(jìn)一步證明RDW增高能夠增加人群中心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性，RDW值增加1%，心肌梗死發(fā)生率增加13%。由上述相關(guān)研究可見(jiàn)RDW與心血管疾病發(fā)生及負(fù)性事件發(fā)生之間可能存在相關(guān)性，然而尚未有研究報(bào)道RDW對(duì)于非罪犯斑塊進(jìn)展的影響，本研究分析了我研究中心進(jìn)行過(guò)兩次心臟造影的ACS患者相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果證明RDW可作為非罪犯斑塊進(jìn)展發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

RDW對(duì)于MACE的預(yù)測(cè)及對(duì)非罪犯斑塊病變進(jìn)展的影響機(jī)制尚有待探討。有研究認(rèn)為可能與RDW可以作為促炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物有關(guān)。氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)可以損害鐵離子代謝過(guò)程，減少紅細(xì)胞平均壽命，并抑制骨髓促紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，從而促進(jìn)RDW的增高[10]。也有研究認(rèn)為RDW與MACE發(fā)生的相關(guān)性主要是由于系統(tǒng)炎癥反應(yīng)引起的，此前已有研究證實(shí)RDW與炎癥標(biāo)志物高敏 CRP高度相關(guān)[11]。且在心力衰竭患者中RDW與心力衰竭急性階段反應(yīng)物(如白介素6等)也存在相關(guān)性[12]。以上研究均證實(shí)了RDW可能作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物從而成為預(yù)測(cè)各種心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究表明RDW很可能對(duì)于ACS的發(fā)生有直接作用，因?yàn)榧t細(xì)胞中含有大量游離膽固醇[13]，紅細(xì)胞膜發(fā)生病理改變時(shí)可能導(dǎo)致管腔斑塊的紅細(xì)胞堆積，從而導(dǎo)致游離膽固醇的沉積，進(jìn)一步促進(jìn)斑塊脂質(zhì)核的形成[14，15]。并且有研究表明紅細(xì)胞的累積可促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定的加重，Tziakas等[16]研究表明ACS患者紅細(xì)胞膜上膽固醇水平要高于穩(wěn)定型心絞痛患者也證明了此結(jié)論。

RDW可通過(guò)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定，與傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素相比有著簡(jiǎn)單易行的優(yōu)勢(shì)，本研究通過(guò)對(duì)不同RDW水平的ACS患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，證明這一參數(shù)能夠在一定程度上預(yù)測(cè)ACS患者非罪犯病變斑塊的進(jìn)展。

需要指出的是，RDW易受貧血、腎功能不全等代謝因素影響，因此其對(duì)心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究為單中心回顧性研究，仍存在許多局限性，我們回顧性收集了患者兩次造影間的數(shù)據(jù)資料，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，因此并不能準(zhǔn)確判斷患者非罪犯病變斑塊進(jìn)展時(shí)間及是否有MACE發(fā)生，其間混雜因素較多，可能會(huì)影響RDW作為預(yù)測(cè)因子的效能，因此RDW與非罪犯病變斑塊進(jìn)展之間的關(guān)系仍需更大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步確定。

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