淺談病案規(guī)范化管理在醫(yī)院管理中的重要性

韓瓊宇

【摘要】病案是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中為病人進(jìn)行檢查、診斷、治療過程中所做的原始記錄，它是一項(xiàng)極為重要的醫(yī)療信息資源，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、科研發(fā)展、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和疾病預(yù)防等方面起著決定性作用，是我國開展醫(yī)院分級(jí)管理和分級(jí)評(píng)審的范圍。病案規(guī)范化管理工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，每份出院病案都要從病房定期登記和收回，整理和裝訂，計(jì)算機(jī)錄入編號(hào)，專家評(píng)審，上架存檔等程序來完成。

【關(guān)鍵詞】病案；管理；重要性

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）02-0170-01

1 病案管理的質(zhì)量控制

病案工作是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性和服務(wù)性較強(qiáng)的工作，病案管理及病案質(zhì)量的好壞直接影響病案記錄的完整性和準(zhǔn)確性，關(guān)系著病案的價(jià)值和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，因此，我們必須對(duì)病案管理工作和病案質(zhì)量一起抓，搞好基礎(chǔ)建設(shè)，一方面，將醫(yī)療工作中每個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料用科學(xué)的方法進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集，并加以檢查、整理、登記、編制、各種分類、索引，有秩序的加以存儲(chǔ)，以便迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確的提供利用。另一方面，我們必須根據(jù)病案形成的規(guī)律，對(duì)其形成的全過程加以質(zhì)量管理，對(duì)形成的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，加強(qiáng)中間質(zhì)量管理或環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，使之貫穿于診斷、治療、護(hù)理及后勤服務(wù)工作的全過程，要配合醫(yī)療、教學(xué)、科研，定期舉辦病案書寫培訓(xùn)班，使臨床醫(yī)師通過病案書寫的鍛煉，培養(yǎng)出科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。①病案資料設(shè)置質(zhì)控：各種病案單、診斷、治療計(jì)劃單、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等資料的印刷均需病案管理委員會(huì)審查同意后方可統(tǒng)一印刷，以便于整理裝訂，保持病案整潔。②病案建立質(zhì)控：住院病案的建立是病人住院時(shí)開始的，病案建立質(zhì)控主要是解決病案號(hào)的編排及病案首頁基本情況的填寫問題，我們指定考評(píng)人員對(duì)病案首頁基本情況登記，如身份證號(hào)、單位地址、電話號(hào)碼等重要的信息，以便取得病人與醫(yī)院的配合，避免首頁基本情況的填寫錯(cuò)誤并為隨訪工作提供方便。③病案書寫質(zhì)控：病案書寫是醫(yī)院醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，它是根據(jù)醫(yī)師對(duì)病人情況充分的調(diào)查研究所得的結(jié)果。再進(jìn)一步綜合分析、整理后書寫而成的記錄，一份完整的病案客觀實(shí)際地反映診療工作的全過程，深刻體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和科研學(xué)術(shù)水平。我院病案質(zhì)量管理委員會(huì)由內(nèi)科系統(tǒng)組、外科系統(tǒng)組、醫(yī)技組、護(hù)理組四個(gè)檢查組組成。分別檢查出院病歷的書寫質(zhì)量，查出有缺陷病歷，及時(shí)通知住院醫(yī)師及相關(guān)人員，限期3天內(nèi)修改。病案質(zhì)量檢查組將每月檢查病歷情況和存在的問題，以書面形式匯總一次，由醫(yī)務(wù)科在院務(wù)會(huì)上公布。對(duì)病案書寫質(zhì)量好的醫(yī)師進(jìn)行表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病案書寫質(zhì)量差的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)和處罰，對(duì)個(gè)別醫(yī)師多次病歷不及格達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，嚴(yán)重者掉消處方權(quán)。由于措施得力，我院甲級(jí)病案達(dá)到99.7%以上。

2 病案的登記和收回

住院患者應(yīng)有完整的病歷，出院時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定填寫，上級(jí)醫(yī)師審閱簽字蓋章，符合標(biāo)準(zhǔn)后交給辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)登記。病案室工作人員每日下午3：00-4：00定時(shí)收取病歷，要求出院病歷3天內(nèi)收回，死亡病歷7天內(nèi)收回，并與辦公室護(hù)士核對(duì)出院人數(shù)，將出院病案登記在收回病案登記本內(nèi)。辦理嚴(yán)格交接班簽字手續(xù)，以防病案丟失。并且當(dāng)時(shí)要認(rèn)真檢查病案的表面質(zhì)量情況，如有缺失、漏項(xiàng)的病案，拒絕回收，通知醫(yī)師重新填寫。病歷收回后，轉(zhuǎn)入整理和裝訂程序。

3 病案的整理、裝訂和計(jì)算機(jī)錄入

檢查整理每一份病案完成情況，按出院病歷排列順序內(nèi)容，認(rèn)真整理，準(zhǔn)確無誤后裝訂，轉(zhuǎn)入計(jì)算機(jī)錄入和編碼程序。將每一分病案按照全國統(tǒng)一使用病案首頁內(nèi)容，逐條逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)，按照國際疾病分類ICD-10編碼法，認(rèn)真填寫在編碼欄內(nèi)，同時(shí)檢查首頁完成情況。

4 病案的存檔管理

對(duì)存檔病歷在存檔前要再次進(jìn)行核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后，裝入專用病歷袋內(nèi)，按住院號(hào)順序上架存檔保管。因教學(xué)、科研及再次入院病人需查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后方能借閱，借閱后按期歸還。病案室有專人負(fù)責(zé)催還借出病歷，確保借閱病歷盡快無損地返回病案室。受理復(fù)印病歷申請(qǐng)人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，申請(qǐng)人應(yīng)提供患者本人有效身份證明、相關(guān)介紹信等方可給予復(fù)印。醫(yī)務(wù)科每年將住院醫(yī)師書寫病案質(zhì)量納入醫(yī)師培訓(xùn)工作中，定期對(duì)年輕住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)、電教講課，并以病歷書寫等多種形式進(jìn)行比賽。評(píng)出一批病歷質(zhì)量好的醫(yī)師，從而提高認(rèn)識(shí)性和自覺性，也提高了病歷書寫質(zhì)量。

5 醫(yī)院病案管理的必要性

加強(qiáng)醫(yī)院病案管理是有效規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者依法行醫(yī)，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，提高醫(yī)院整體管理水平的有效保障。病案是醫(yī)院管理中最為重要的信息資料，通過加強(qiáng)對(duì)病案的管理，可以有效規(guī)范病案形成責(zé)任人，即醫(yī)務(wù)工作者的依法執(zhí)業(yè)行為。病案可以客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)地反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、管理質(zhì)量的實(shí)際水平，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)行決策和規(guī)劃發(fā)展的重要參考，是上級(jí)部門檢查和督促醫(yī)院各項(xiàng)工作的可靠依據(jù)，是醫(yī)療、護(hù)理業(yè)務(wù)工作質(zhì)量、數(shù)量等量化統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。趨于完善規(guī)范的病案管理是醫(yī)院提高整體管理水平，促進(jìn)和指導(dǎo)醫(yī)院良性發(fā)展的有效保障。

病案是醫(yī)院必不可少的管理環(huán)節(jié)和重要信息庫，是一個(gè)醫(yī)院治療技術(shù)水平的重要體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)院本身和患者來說都非常重要，也是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的最終體現(xiàn)，需要醫(yī)院各部門、各環(huán)節(jié)共同努力維護(hù)。

6 結(jié)論

病案規(guī)范化管理工作是醫(yī)院的基礎(chǔ)管理工作之一，這項(xiàng)工作既有當(dāng)前效應(yīng)，更有長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng)，是醫(yī)院的百年大計(jì)。應(yīng)做為醫(yī)院的大事長(zhǎng)抓不懈，隨著醫(yī)院管理向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化發(fā)展，病案規(guī)范化管理工作已成為醫(yī)院管理工作中不可缺少的一部分，醫(yī)院病案室工作人員對(duì)醫(yī)院的病案工作進(jìn)行全面而系統(tǒng)的管理，在病案管理中起著決策作用。因此，提高病案室工作人員的全面素質(zhì)尤為重要。醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范化的管理，不僅可以提高醫(yī)院自身的核心竟?fàn)幜εc醫(yī)療技術(shù)水平，而且還可以推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。

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