疤痕子宮妊娠40例引產(chǎn)病例分析

石玲

【摘要】近年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)操作和麻醉技術(shù)的日趨成熟，剖宮產(chǎn)的安全性有較大的提高，我國的剖宮產(chǎn)率明顯上升。由于二胎政策的逐漸放開，使得疤痕子宮再次懷孕的發(fā)生率也明顯增多。但是，一些孕婦由于計劃外懷孕、母親合并嚴重內(nèi)科疾病危及產(chǎn)婦生命及胎兒異常等情況，往往不得不終止妊娠。使產(chǎn)科醫(yī)生常常要面對疤痕子宮懷孕中晚期的引產(chǎn)問題。由于疤痕子宮陰道分娩有子宮破裂、大出血，甚至子宮切除等風險， 過去疤痕子宮一直被視為中晚期妊娠引產(chǎn)的禁忌證。剖宮取胎雖然相對安全，但對患者造成的身心創(chuàng)傷相對較大，使得患者及醫(yī)務(wù)人員難以接受，因此，對疤痕子宮妊娠要求引產(chǎn)者，采用安全、簡單易行、損傷小的方法一直是臨床上努力的方向。本文通過分析2014年1月至2015年12月我院住院疤痕子宮中晚期妊娠要求引產(chǎn)者40例，其中37例行乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注藥+口服米非司酮片引產(chǎn)成功分娩，2例行剖宮取胎引產(chǎn)，1例放置水囊后陰道分娩，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論；瘢痕子宮引產(chǎn)要根據(jù)妊娠各個時期不同的生理特點，應(yīng)針對病情，詳細詢問病史及體格檢查，特別是孕晚期患者，采用個體化原則，采取適宜安全有效的方法引產(chǎn)，減少并發(fā)癥及產(chǎn)婦創(chuàng)傷，盡量避免陰道分娩中子宮破裂，周圍器官損傷及切除子宮等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮；終止妊娠；藥物引產(chǎn)；利凡諾；米非司酮

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）02-0031-01

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在本院住院，自愿要求終止妊娠的疤痕子宮中晚期妊娠者40例，年齡22～39歲，孕周12～38周。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間1年以內(nèi)3例，1～2年6例，>2年31例。引產(chǎn)原因；胎兒畸形，死胎，母親合并重度子癇前期等并發(fā)癥不能繼續(xù)妊娠、意外妊娠等，引產(chǎn)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血7項、白帶常規(guī)、肝腎功能及心電圖，必要時查心臟彩超了解產(chǎn)婦全身狀況。B超探查胎盤位置排除疤痕部妊娠。引產(chǎn)前充分告知疤痕子宮引產(chǎn)過程中有可能發(fā)生子宮破裂風險，做好術(shù)前準備。

1.2 方法： 37例采用羊膜腔注射1%利凡諾100mg，注藥當日開始口服米非司酮50mg，q12h，注藥后觀察腹痛及陰道流血情況，嚴防子宮疤痕破裂。注藥后至引產(chǎn)分娩時間平均36小時，平均流血量110毫升，其中孕36周以上2例，1例為胎死宮內(nèi)，一例為產(chǎn)婦患有內(nèi)科疾病計劃外妊娠要求引產(chǎn)，胎兒體重最大2500克，引產(chǎn)過程順利，均無子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生，引產(chǎn)后3天B超探查宮腔有胎盤胎膜殘留者行清宮術(shù)。

羊膜腔內(nèi)注射1%利凡諾100mg后剖宮取胎2例，一例為孕38周，胎兒內(nèi)臟畸形，孕婦骨盆畸形，頭盆不稱，胎兒娩出后體重3800克。另一例為孕33周，有兩次剖宮產(chǎn)史，手術(shù)均在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，手術(shù)方式不清，剖宮取胎手術(shù)順利，胎兒體重2100克，出血不多。

一例為疤痕子宮孕27周，產(chǎn)婦重度子癇前期，胎兒生長受限不能繼續(xù)妊娠，產(chǎn)婦腎功異常，行水囊引產(chǎn)成功分娩。

2 討論

目前疤痕子宮主要指既往有剖宮產(chǎn)史者，由于疤痕子宮妊娠陰道分娩有子宮破裂風險，臨床上陰道分娩者極少。由于近年來我國剖宮產(chǎn)率的增高，二胎政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦增多，由于一些妊娠并發(fā)癥、胎兒畸形等各種原因，疤痕子宮中晚期妊娠引產(chǎn)者也增多。剖宮取胎由于對產(chǎn)婦心生理的創(chuàng)傷較大，已越來越不被患者接受。妊娠中期子宮的生理特點是：1.子宮局部縮宮素受體少，對外源性縮宮素不敏感。2.子宮頸不成熟。由于對縮宮素不敏感，利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)以其操作簡單、成功率高、經(jīng)濟成本低成為孕中期引產(chǎn)的首選措施。但中期妊娠的宮頸管不成熟，宮頸擴張的潛伏期長，持續(xù)強烈的宮縮作用于不成熟的宮頸，胎兒及附屬物可由子宮下段的疤痕處或陰道穹窿打洞穿出，造成軟產(chǎn)道裂傷。而米非司酮恰好彌補了這一不足，由于米非司酮使妊娠蛻膜壞死和釋放內(nèi)源性前列腺素，從而有助于擴張軟化宮頸，直接使宮頸結(jié)締組織松弛，可明顯提高宮頸評分，與利凡諾配伍應(yīng)用，縮短了產(chǎn)程，有利于胎兒及附屬物的及時排出和減少軟產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本資料應(yīng)用羊膜腔注射1%利凡諾100mg加口服米非司酮引產(chǎn)37例均成功，未出現(xiàn)一例疤痕子宮破裂、大流血或?qū)m頸裂傷，方法簡單易行。

因此認為，疤痕子宮妊娠在嚴密的觀察下引產(chǎn)是可行的，尤其是中期妊娠引產(chǎn)的安全性較為肯定。對于孕晚期疤痕子宮妊娠引產(chǎn)要相當慎重，在患者一般情況正常情況下，要考慮距前次剖宮產(chǎn)時間一般在2-3年左右子宮下段疤痕愈合相對較好，無頭盆不稱，前次非宮體剖宮產(chǎn)者可考慮陰道試產(chǎn)，同時要做好術(shù)前準備，嚴密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)子宮破裂征兆時及時剖宮取胎，以減少產(chǎn)婦并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)史2次以上者屬孕晚期陰道分娩禁忌。綜上所述，瘢痕子宮引產(chǎn)要根據(jù)妊娠各個時期存在不同的生理特點，應(yīng)針對病情，詳細詢問病史及體格檢查，特別是孕晚期患者，采用個體化原則，采取適宜安全有效的方法引產(chǎn)，盡量避免子宮破裂，周圍臟器損傷及切除子宮等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 。