冠心病防治中調(diào)脂治療的意義和進展

蔣叔星

【摘要】冠心病是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致管腔變窄、堵塞而引發(fā)的心肌缺血、缺氧或者壞死導致的心臟病[1]，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。除了高血壓、肥胖、吸煙等高危因素外，血脂水平的異常為動脈粥樣硬化的獨立危險因素[2]。調(diào)脂治療對于冠心病的防治，具有重大意義。九十年代以來，調(diào)脂治療動脈粥樣硬化患者，也是頗有進展，對于降低其冠心病的發(fā)病率，和延緩冠脈綜合征的發(fā)展，降低心肌缺血事件頻率，都有長足進展。最有代表性的調(diào)脂治療是運用他汀類的藥物。

【關鍵詞】冠心?。环乐?；調(diào)脂治療；意義；進展

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）02-0023-01

隨著生活水平提高，高血脂高血壓和心血管疾病不斷發(fā)生，發(fā)病率也在逐年上升。心肌梗塞，心絞痛也在困擾著患者。近一百年，醫(yī)護人員和科研人員都在研究血脂異常（膽固醇升高等）和動脈粥樣硬化的關聯(lián)，九十年代開始，我們逐步明確了：血漿膽固醇濃度升高是冠心病發(fā)生和發(fā)展的最重要因素， 積極降低血漿膽固醇可顯著減少冠心病發(fā)病率和死亡率[3]。

1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病機制

科研人員對脂質(zhì)及脂蛋白的研究提示，人體血液中低密度脂蛋白含量增多，引發(fā)動脈粥樣硬化。內(nèi)皮功能受損的前提下，血低密度脂蛋白可透過人體內(nèi)皮下層，氧化后進入巨噬細胞，以致其成為泡沫細胞。泡沫細胞聚集，形成脂質(zhì)核心，也就是粥樣斑塊的主質(zhì)。脂質(zhì)核心增大，提示斑塊不穩(wěn)定，可致急性發(fā)病。

臨床上了解此發(fā)病機制后，相關醫(yī)師和護理人員積極采取調(diào)脂治療為主的措施，防治冠心病：健康教育（疾病相關知識，生活習慣的重要性，如何調(diào)節(jié)）、非藥物治療（合理飲食、適當鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）[1]。

2 調(diào)脂治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要性

94年以來，醫(yī)學界5項臨床的大規(guī)模實驗相繼進行和報道，均證實血漿總膽固醇含量對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的防治，具有重大的臨床意義。如空軍德克薩斯州冠狀動脈粥樣硬化研究（AFCAPS/Tex CAPS）表明，洛伐他?。?0mg/d）治療無冠心病而血漿總膽固醇水平正常或輕度升高的患者，其降低25%，高密度脂蛋白膽固醇含量上升6%，首次冠脈事件的發(fā)生率下降37%，致死性或非致死性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生率分別下降4O%、32%，心血管事件的病死率下降25%[1]。

目前臨床冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常規(guī)治療還是以調(diào)脂為主，大量臨床試驗表明，辛伐他汀等降脂藥物抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，達到調(diào)節(jié)血脂水平的作用，顯著降低冠心病不良事件的發(fā)生。目前還有研究表明，合并高脂血癥的冠心病病人，相關血脂水平代謝如未平穩(wěn)，驟停他汀類降脂藥物，脂代謝指標、內(nèi)皮舒張因子難以維持正常水平，甚至現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，致冠心病患者股動脈血管內(nèi)皮指標惡化，可增加冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生頻率。

3 血漿脂質(zhì)異常宜采取的措施

國內(nèi)主張血漿總膽固醇不超過1.69mmol/L（150mg/dl），大多數(shù)指示患者低密度脂蛋白濃度宜以2.6mmmol/L（100mg/dl）為治療目標值。

當然關于患者低密度脂蛋白濃度，還是眾說紛紜，不過可以肯定的是，低密度脂蛋白降得越低，冠心病的防治效果越好。2001年心臟保護研究顯示他汀類治療不僅有益于膽固醇升高的病人，也有益于膽固醇正常的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，且性別、年齡（70歲以上），高血壓或糖尿病與否，吸煙與否不受影響。

也就是說，調(diào)脂治療對于冠心病患者，都是大有裨益的，不論患者此時本身的總膽固醇是否在正常范圍。這些臨床長期的研究，也指示降脂藥物如他汀類，是安全并且有效的。

4 調(diào)脂治療急性心肌梗死

冠心病患者，特別是急性心肌梗死患者以及需進行冠脈介入手術者（入院24小時內(nèi)）需測定血脂，心?；颊呒毙云谘瑫凶匀徊▌?，如未能及時測定，則要4周后血脂平穩(wěn)才能確保測定值的準確。

急性心肌梗死患者宜控制飲食，總膽固醇超過4.68mmol/L（180mg/dl），或者低密度脂蛋白超過3.1mmol/L（120mg/L），就要用降脂藥物的干預?；颊咦≡浩陂g，降脂藥物的使用，有兩點優(yōu)勢：1 調(diào)動患者積極性；2 縮小“臨床空隙”，降脂治療惠及更多的患者。

5 主要的調(diào)脂藥物

目前的調(diào)脂藥主要分為四類：貝特類、他汀類、樹脂類、煙酸類。各類藥物在調(diào)節(jié)血脂平衡方面，也是各有所長、各有特點。相較而言，他汀類降低低密度脂蛋白效果最強，貝特類和煙酸類則以升高高密度脂蛋白見長，當然“是藥三分毒”，這些調(diào)脂藥物也是未能免俗。

安全服用調(diào)脂藥物，需要注意：1 起始劑量不宜超過說明書之最大劑量；2 用藥三到六月，定期檢測肝功，如轉(zhuǎn)氨酶超過正常值三倍及以上，用藥宜暫緩或暫停；3 定期檢驗血CK，如超過正常值十倍，用藥需暫停；4 他汀類與貝特類調(diào)脂藥物，一般不建議聯(lián)合使用。高脂血癥患者如單一用藥療效不佳的，有聯(lián)合用藥的指征，需以小劑量開始，并密切觀察不良反應，檢測肝功能和血CK。

調(diào)脂藥物在國內(nèi)廣泛運用，偶有肌病，停藥后癥狀消除，如遵循安全用藥原則，是會對防治動脈粥樣硬化及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，大有助益的。

6 升高高密度脂蛋白的臨床意義

很大一部分冠心病患者的血總膽固醇和低密度脂蛋白未見明顯升高，主要的血脂異常見于低水平的高密度脂蛋白。有研究用吉非貝齊治療高密度脂蛋白含量低下，而低密度脂蛋白含量正常的患者，治療一年后，臨床效果較佳，證實了高密度脂蛋白水平對防治冠心病的重要性。

高密度脂蛋白偏低患者，多伴隨高甘油三酯血癥、血糖增高、體重指數(shù)偏高，相關聯(lián)的還有糖代謝異常、餐后脂血癥、包含小而密低密度脂蛋白的代謝綜合征。

綜上，冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┦嵌嘁蛩叵嚓P的，血脂水平的異常是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。調(diào)脂治療對于冠心病的防治，都是具有臨床意義的，近年來也有了相關的研究報道和臨床試驗報道。安全科學的應用調(diào)脂藥物，是保證臨床療效的前提。

參考文獻：

[1]張春花，趙九勝，冠心病的調(diào)脂治療進展[J]，基層醫(yī)學論壇2004年第卷第4期，學者論壇：334，335；

[2]謝志剛，陳濤，辛伐他汀治療驟停對冠心病患者血管內(nèi)皮功能的影響[J]，中國藥業(yè)，2015年12月20日第24卷第24期，藥物研究：149，150；

[3]趙水平，目前冠心病防治中調(diào)脂治療的熱點[J]，《中國醫(yī)刊》，2002年第37卷第9期（總 526）：14—16；